Asuhan Keperawatan anak dengan IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC PURPURA ( ITP )

A.    PENGERTIAN
1.    Idiopathic Trombocytopenia Purpura ( ITP ) ialah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh timbulnya petekia atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput lendir dan adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosis karena sebab yang tidak diketahui.  ( FKUI, 1991: 479 ).
2.    ITP adalah penyakit yang etiologinya tidak diketahui, dengan manifestasi hematologist berupa penurunan hitung trombosit dan waktu perdarahan memanjang; secara klinis ditandai dengan memar – memar dan seringkali terjadi perdarahan terutama pada kulit dan membrane mukosa.  ( John Rendle, 1994 : 172 ).
3.    ITP adalah sindrom yang didalamnya terdapat penurunan jumlah trombosit yang bersikulasi dalam keadaan sumsum normal. ( Cecily.  L Betz, 1997 : 240).
4.    ITP akut, purpura trombositopeni yang paling sering pada masa anak, dihubungkan dengan petekie, perdarahan mukokutan, dan kadang – kadang perdarahan ke dalam jaringan.  Ada penurunan berat pada trombosit sirkulasi, meskipun terdapat cukup jumlah megakariosit dalam sumsum tulang.
( Behreman, 1999 ).

B.    ETIOLOGI
Penyebab yang pasti belum diketahui, tatapi dikemukakan berbagai kemungkinan diantaranya ialah :
1.    Hipersplenisme
2.    Infeksi virus ( demam berdarah, morbili, varisela, rubella, dsb ).
3.    Intoksikasi makanan atau obat ( asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina, sedormid )
4.    Bahan kimia.
5.    Pengaruh fisis ( radiasi, panas ).
6.    Kekurangan faktor pematangan ( misalnya malnutrisi ).
7.    DIC ( misalnya pada DSS, leukimia, respiratory distress syndrome pada neonatus ).
8.    Mekanisme imun yang menghancurkan trombosit.
9.    Kelemahan pada endotel pembuluh darah.

C.    PATOFISIOLOGI
Sebagai kelaimam yang bersifat autoimun, ITP sangat sering terjadi sebagai gangguan terisolasi, tetapi kadang – kadang sebagai manifestasi pertama SLE.  Meskipun bentuk akut diketahui pada anak – anak, sebagian besar penderita adalah wanita dewasa berumur antara 20 dan 40 tahun.
IgG antitrombosit reaktif dengan glikoprotein permukaan sel telah diidentifikasi dalam serum kebanyakan kasus ITP.  Dengan teknik – teknik khusus, immunoglobulin juga dapat ditunjukan terikat pada permukaan trombosit.  Limpa memainkan peran penting dalam patogenesis kelainan ini.  Limpa merupakan tempat utama produksi antibodi antitrombosit dan destruksi trombosit yang dilapisi IgG.  Pada lebih dari dua pertiga penderita, splenektomi akan dikuti kembalinya hitung trombosit menjadi normal dan remisi lengkap penyakitnya.  Limpa biasanya nampak normal sekali, atau mungkin disertai sedikit pembesaran saja.  Splenomegali demikian yang mungkin terjadi sebagai akibat bendungan sinusoid dan pembesaran folikel –folikel limfoid, yang memeliki sentra germina mencolok.  Secara histologi sumsum tampak normal, tetapi biasanya dapat menunjukan peningkatan jumlah megakariosit, kebanyakan megakariosit hanya berinti satu dan diduga masih muda.  Gambaran sumsum serupa dicatat dalam berbagai bentuk trombositopeni sebagai akibat perusakan trombosit yang dipercepat.  Kepentingan pemeriksaan susmsum ialah untuk menyimgkirkan trombositopeni sebagai akibat kegagalan sumsum.  Entu saja temuan penting pada umumnya terbatas pada perdarahan sekunder.  Perdarahan dapat tampak menyebar ke seluruh tubuh, khususnya dalan lapisan – lapisan serosa dan mukus.
 
D.    MANIFESTASI KLINIS
1.    Masa prodroal – keletihan, demam, dan nyeri abdomen.
2.    Secara spontan timbul petekia dan ekimosis pada kulit.
3.    Mudah memar.
4.    Epistaksis ( gejala awal pada sepertiga anak ).
5.    Perdarahan traktus genitrourinarius ( menoragia, hematuria ) jarang.
6.    Traktus digestivus ( hematemesis, melena ).
7.    Perdarahan rongga mulut ( jarang ).
8.    Pada mata ( konjungtiva, retina ).
9.    Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah ( bula hemoragik ).
10.    Perdarahan pada SSP ( perdarahan subdural dan lain – lain ).  Jarang terjadi.
11.    Demam ringan 1 – 6 minggu sebelum tinbul gejala bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis.
12.    Renjatan ( shock ) dapat terjadi bila kehilangan banyak darah.
E.    KLASIFIKASI
1.    Akut
a.    Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.
b.    Paling sering, 90% sembuh sendiri dalam satu tahun.
c.    Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosa.
d.    Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.
2.    Kronik
a.    10 %, kasusnya dapat dianggap kronis apabila trombositopenia berlangsung lebih dari 100 hari.
b.    Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosa.
c.    Awitan tersembunyi dan berbahaya.
d.    Jumlah trombosit tetap dibawah normal selama penyakit.
e.    Bentuk ini terutema terjadi pada orang dewasa.
f.    Keadaannya berlangsung dengan keadaan remisi dan relaps berganti – ganti.
g.    Selama relaps, terjadi memar – memar yang dapat besar sekali, dan dapat terjadi perdarahan melalui hidumg, milut, uterus, atau saluran kemih.
h.    Limpa teraba pada kurang dari sepertiga kasus.
i.    Relaps dapat berakhir kira – kira dalam 1 tahun.
3.    Kambuhan
a.    Mula – mula terjadi trombositopenia.
b.    Relaps berulang.
c.    Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

F.    PEMERIKSAAN PENUNJANG
Uji  Laboratorium dan Diagnostik :
1.    Jumlah trombosit – menurun sampai kurang dari 40.000 mm3.
2.    Hitung darah lengkap ( CBC ) – anemia karena ketidakmampuan sel darah merah ( SDM ) menggunakan zat besi.
3.    Aspirasi susmsum tulang – peningkatan megakariosit.
4.    Jumlah leukosit – leukosits ringan sampai sedang : eosinofilia ringan.
5.    Uji antibodi trombosit – dilakukan bila diagnosis diragukan.
a.    Biopsi jaringan pada kulit dan gusi – diagnostik.
b.    Uji antibodi antinuklir – untuk menyingkirkan kemungkinan lupus eritematosus sistemik ( SLE ).
c.    Pemeriksaan dengan slit lamp – untuk melihat adanya uveitis.
d.    Biopsi ginjal – untuk mendiagnosis keterlibatan ginjal.
e.    Foto toraks dan uji fungsi paru – diagnostik untuk manifestasi paru ( efusi, fibrosis interstitial paru ).
G.    KOMPLIKASI
1.    Reaksi transfusi.
2.    Relaps.
3.    Perdarahan susunan saraf pusat ( kurang dari 1 % kasus yang terkena ).

H.    PENATALAKSANAAN
1.    Penatalaksanaan Medis
Tujuan pengobatan pada gangguan ini adalah mengurangi produksi antibodi dan destruksi trombosit, seerta meningkatkan dan mempertahankan jumlah trombosit.
a.    Gamma Globulin
Infus gamma globulin intravena ( sandoglobin; Gamium N ) diikuti dengan kenaikan hitung teombosit yang bertahan. Dosis besar gamma globulin gamma intravena ( 400 mg/ kg selama 5 hari ) menginduksi remisi pada banyak kasus ITP akut dan kadang – kadang pada ITP kronis.  Percobaan terkendali acak menunjukan efektifitas globulin G imun ( IGIV ), 19/kg/ 24 jam selama 1 atau 2 hari berturut – turut dalam mengurangi frekuensi trombositopenia berat ( hitung trombosit kurang lebih 20 x 10
b.    Terapi kortikosteroid
Meskipun kortikosteroid tidak menunjukan jumlah kasus kronis, kortikosteroid bermanfaat karena menngurangi keparahan dan menyingkirkan lama sakit pada fase awal.  Pada kasus yang lebih berat, tatapi dengan kortikosteroid, seperti prednison dengan dosis 1 – 2 mg/kg/24 jam dalam dosis terbagi atau ekuivalensinya terindikasi.  Beberapa ahli menganjurkan pemeriksaan sumsum tulang untuk menyingkirkan leukimia sebelum memulai prednison.  Keperluan akan terapi kortikosteroid diperdebatkan, meskipun hitung tromosit kembali ke tingkat hemostatis lebih cepat dengan terapi seperti itu.  Terapi ini diteruskan sampai hitung trombosit normal atau selama 3 minggu, mana saja yang terjadi pertama.  Pada titik ini terapi steroid sebaiknya dihentikan, meskipun hitung trombosit tetap rendah.  Tetapi kortikosteroid berkepanjangan tidak terindikasi dan dapat menekan sumsum tulang, disamping menyebabkan perubahan cushingoid dan gagal tumbuh.  Jika trombositopenia menetap selama 4 – 6 bulan, pemberian singkat kedua terapi kortikosteroid atau imunoglobulin intravena dapat diberikan.  
c.    Transfusi darah
Transfusi darah atau suspensi trombosit sedikit saja gunanya, karena trombosit yang ditransfusikan akan capat sekali menghilang.
d.    Steriod
Sangat berguna pada kasus akut jika perdarahannya berat.  Pengobatan rumat mungkin diperlukan selama kira – kira 4 minggu untuk menaikkan kadar trombosit sampai mencapai 50 x 10 /L.  Karena efeknya yang terbaik adalah pada minggu pertama, maka steroid harus diberikan pada saat itu ( bila memang diputuskan untuk diberikan ) atau tidak sama sekali.
e.    Splenektomi
Berbahaya dan tidak perlu pada kasus akut.  Kira – kira 60 – 70 % kasus kronis dapat sembuh dengan splenektomi, teapi harus diingat :
1)    Hanya diprlukan bila kecenderungan perdarahan tidak dapat dikendalikan engan steroid.  ( nilai aktual trombosit tidak penting ).
2)    Selanjutnya dapat mengakibatkan infeksi.
3)    Jika gangguan ini berlangsung lebih dari satu tahun atau anak itu      berusia lebih dari 5 tahun.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PURPURA  TROMBOSITOPENI IDIOPATI

A. PENGKAJIAN
     1. Hematologi
         a. Tanda – tanda vital
             1) Nadi cepat
             2) Pernapasan
         b.Tamplan umum
             1)Tanda – tanda  gagal jantung kongesif
             2) Gelisah
        c.Kulit
             1)Warna kulit pucat, ikterus
             2)Petekie
             3)Memar
             4)Perdarahan dari membran mukosa atau dari luka suntikan atau pungsi vena.
       d.Abdomen
             1)Pembesaran hati
             2)Pembesaran limpa
             3)Tentukan lokasi daerah purpura
             4)Tentukan tempat perdarahan 
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubaan sirkulasi (ekimosis ).
2.    Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan anemia.
3.    Resiko injuri berhubungan dengan perdarahan.
4.    Nyeri berubungan dengan epistaksis.
5.    Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak.
6.    Resiko infeksi berhubungan dengan luka.
7.    intoleransi aktifitas berhubungan dengan immobilisasi.

C. INTERVENSI
     DX I
     Tujuan    : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses   keperawatan
                          selama  proses keperawatan diharapkan integritas kulit kembali baik dan 
                          iritasi kulit minimal.
NOC        :  Tissue Integritas : Skin and mucus membrane
Kriteria Hasil    : 
1.    Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
2.    Tidak ada luka / lesi pada kuit
3.    Perfusi jarinngan baik
4.    Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera beerulang
5.    Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
     Indikator skala
1    : Kompromi luar biasa
2    : Kompromi sekali   
3    : Kompromi baik
4    : Kompromi sedang
5    : Tidak ada kompromi

      NIC    :  Pressure  Management
Intervensi    :
1.    Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2.    Hindari kerutan pada tempat tidur
3.    Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4.    Mobilisasi pasien tiap 2 jam sekali
5.    Monitor kulit akan adanya kemerahan
6.    Oleskan lotion / minyak baby oil pada daerah yang tertekan
7.    Monitor status nutrisi pasien
8.    mandikan pasien dengan sebun dan air hangat

DX II
Tujuan    :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan  diharapkan klien terbebas dari resiko injury
NOC        :  Risk Control ( control resiko )
Kritera hasil    :
1.    Klien terbebas dari cedera
2.    Klien mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
3.    Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal
4.    Klien mampu menjelaskan cara atau metode untuk mencegah injury / cedera
Skala indikator    :
1.    :  Tidak pernah meenunjukan
2.    : Jarang menunjukan
3.    : Kadang menunjukan
4.    : Sering menunjukan
5.    : Selalu menunjukan
NIC        :  Enviroment Management ( Manajemen Lingkungan )
1.    Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2.    Membatasi pengunjung
3.    Memberikan penerangan yang cukup
4.    Mengontrol lingkungan dari kebisingan
5.    Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6.    Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien
   
DX III
Tujuan        :  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan
                           diharapkan nutrisi pasien seimbang
NOC        :  Nutitional Status : food and fluid intake ( Status nutrisi :     masukan makanan dan cairan ).
Kriteria hasil    :
1.    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2.    Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3.    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.    Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )
Skala indikator    :
1: Tidak pernah menunjukan
2:  Jarang menunjukan
3:  Kadang menunjukan
4:  sering menunjukan
5:  selalu menunjukan

NIC        : Nutrition Monitoring ( Monitor nutisi )
Intervensi    :
1.    BB pasien dalam batas normal
2.    Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
3.    Monitor turgor kulit
4.    Monitor makanan kesukaan
5.    Monitor kalori dan intake nutrisi
DX IV
Tujuan     : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses
                          keperawatan diharapkan perfusi jaringan kembali normal.
NOC        : Circulatin status ( status sirkulasi )
Kritera Hasil    :
    1.mendemonstasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
a.tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharapkan
b.tidak ada ortostatikhipertensi
c.tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial ( tidak lebih      
dari 15 mmHg )
Indikator Skala
1.    Tidak pernah menunjukan
2.    Jarang menunjukan
3.    Kadang menunjukan
4.    Sering menunjukan
5.    Selalu menunjukan
NIC        :  Peripheral Sensation management ( manajemen sensasi perifer )
Intervensi    :
1.    Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin/ tajam / tumpul
2.    Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi
3.    Monitor adanya tromboplebitis

DX V
Tujuan        : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam aproses
                          keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang.
NOC        :  Pain Cntrol ( Kontrol nyeri )
Kriteria Hasil    : 
1.    Mengenali faktor penyebab nyeri
2.    Mengenali serangan nyeri
3.    Menggunakan metode pencegahan
4.    Menggunakan metode nonanalgetik
5.    Mengebali gejala nyeri
6.    Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Skala Indikator
1.    Tidak pernah dilakukan
2.    Jarang dilakukan
3.    Kadang dilakukan
4.    Sering dilakukan
5.    Selalu dilakukan
NIC            :  Pain Management ( Manajemen nyeri )
Intervensi :
1.    Kaji tentang nyeri secara komprehensif ( lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, intensitas, faktor pencetus )
2.    Observasi penyebab ketudaknyamanan dari nonverbal
3.    Gunakan strategi komunukasi terapeutik
4.    Berikan informasi tentang nyeri, penyebab, berapa lama dan antisipasi ketergantunagan
5.    Ajarkan teknik nonfarmakologok untuk mengurangi nyeri
6.    Tingkatkan istirahat atau tidur untuk memfasilitasi manajemen nyeri

Dx VI
Tujuan        :  setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan                diharapkan pasien tidak mengalami tanda-tanda infeksi.
NOC        :  Knowledge : infectoin control
Kriteria hasil    :
1.    pasien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2.    mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.
3.    menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4.    jumlah leukosit dalam batas normal
5.    menunjukkan perilaku hidup sehat
keterangan skala :
1    : tidak pernah dilakukan
2    : jarang dilakukan
3    :  kadang dilakukan
4    :  serng dilakukan
5    : selalu dilakukan
NIC        :  Infection control
Intervensi    :
1.    batasi pengunjung bila perlu
2.    gunakan sabun antimikrobia
3.    cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4.    gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5.    tingkatkan intake nutrisi
6.    berikan terapi antibiotik bila perlu.

Dx VII
Tujuan        :  setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan                diharapkan pasiendapat beraktifitas seperti biasa.
NOC        :   Activity tolerance
Kriteria hasil    :
1.    berpartisipasi dalam aktfitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi.
2.    mempu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.
Keterangan skala :
1    :  tidak dilakukan sama sekali
2    :  jarang dilakukan
3    :  kadang dilakukan
4    :  sering dilakukan
5    :  selalu dilakukan
NIC        : Activity therapy
Intervensi    :
1.    kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi medik dalam merencanakan program terapi yang tepat.
2.    bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang dapat dilakukan
3.    bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktifitas.
4.    bantu klien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang.

D.EVALUASI
     DX I.  Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
     (ekimosis)
     Kriteria Hasil    :   
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan.
2.Tidak ada luka / lesi pada kuit
3.Perfusi jarinngan baik
4.Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera beerulang
5.Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan         alami

     DX II.  Resiko injury berhubungan dengan perdarahan
     Kriteria Hasil    :                                                                                                            
1.Klien terbebas dari cedera
2.Klien mampu menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
3.Klien mampu menjelaskan faktor resiko dari lingkungan / perilaku personal
4.Klien mampu menjelaskan cara atau metode untuk mencegah injury / cedera

     DX III.  Nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan akumulasi lemak
     Kriteria Hasil    :                                                                                                            
1.  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3.  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4.  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi )

     DX IV.  Perfusi jaringan ttidak efektif berhubungan denagan anemia
     Kriteria Hasil    :
1.mendemonstasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
a.    tekanan systole dan dyastole dalam rentang yang diharapkan
b.    tidak ada ortostatikhipertensi
c.    tidak ada tanda – tanda peningkatan tekanan intrakranial ( tidak lebih dari 15 mmHg )

     DX V.  Nyeri berhubungan dengan epistaksis
     Kriteria Hasil    :                                skala
1.Mengenali faktor penyebab nyeri
2.Mengenali serangan nyeri
3.Menggunakan metode pencegahan
4.Menggunakan metode nonanalgetik
5.Mengebali gejala nyeri
6.Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Dx VI. Resiko infeksi berhubungan dengan luka
Kriteria hasil
1.    bebas dari tanda dan gejala infeksi
2.    mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.
3.    menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4.    jumlah leukosit dalam batas normal
5.    menunjukkan perilaku hidup sehat

Dx VII. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan immobilitas
Kriteria hasil :
1.    berpartisipasi dalam aktfitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi, respirasi.
2.    mempu melakukan aktifitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri.









DAFTAR PUSTAKA

Behrman.  1999.  Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15.  Jakarta :  EGC
Betz, Cecily L.  1997.  Buku Saku Keperawatan Pediatri edisi 3.  Jakarta : EGC
Hidayat, Aziz Alimul.  2005.  Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1.  Jakarta: Salemba Medika.
Johnson, Marion, dkk. 2000.  Nursing Outcomes classification ( NOC ).  Missouri: Mosby.
Mc.  Clostrey, Deane C, & Bulecheck, Glorid M.  1996. Nursing Intervention Classification ( NIC ).  Missouri: Mosby
Ngastiyah.  2003.  Perawatan Anak Sakit Edisi 2.  Jakarta: EGC
Robbins dan Kumar.  1995.  Buku Ajar Patologi II Edisi 4.  Jakarta: EGC
Santosa, Budi.  2006.  Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda.  Prima Medika