Cairan dan elektrolit
sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan
cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah merupakan salah satu bagian dari
fisiologi homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi
dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut).Elektrolit adalah zat kimia
yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari
air tubuh total dan
elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling
bergantung satu dengan yang lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh
pada yang lainnya.
Cairan tubuh dibagi
dalam dua kelompok besar yaitu :
a.
Cairan intraseluler adalah cairan yang berda
di dalam sel di seluruh tubuh, sedangkan cairan akstraseluler adalah cairan
yang berada di luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu : cairan
intravaskuler (plasma), cairan interstitial dan cairan transeluler.
b.
Cairan intravaskuler (plasma) adalah cairan didalam
sistem vaskuler, cairan intersitial adalah cairan yang terletak diantara sel,sedangkan
cairan traseluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal,
cairan intraokuler, dan sekresi saluran cerna.
Terdapat beberapa faktor yang
mempengaruhi kebutuhan cairan dan elektrolit diantaranya adalah
1. Usia
Variasi usia berkaitan dengan luas
permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan dan berat badan. selain itu sesuai
aturan, air tubuh menurun dengan peningkatan usia. Berikut akan disajikan dalam
tabel perubahan pada air tubuh total sesuai usia.
2.
Jenis kelamin
Wanita mempunyai air tubuh yang
kurang secara proporsional, karena lebih banyak mengandung lemak tubuh
3. Sel-sel lemak
Mengandung sedikit air, sehingga air
tubuh menurun dengan peningkatan lemak tubuh.
4. Stres
Stres dapat menimbulkan peningkatan
metabolisme sel, konsentrasi darah dan glikolisis otot, mekanisme ini dapat
menimbulkan retensi sodium dan air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH
dan menurunkan produksi urine.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan,
kelainan ginjal dan jantung, gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan
cairan.
6. Temperatur lingkungan
Panas yang berlebihan menyebabkan
berkeringat. Seseorang dapat kehilangan NaCl melalui keringat sebanyak 15-30
g/hari.
7. Diet
Pada saat tubuh kekurangan nutrisi,
tubuh akan memecah cadangan energi, proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan
dari interstisial ke intraselular.
Pada orang dewasa kira-kira 40 % barat
badannya atau 2/3 dari TBW-nya berada di dalam sel (cairan intraseluler/ICF),
sisanya atau 1/3 dari TBW atau 20 % dari berat badannya berada di luar sel
(ekstraseluler) yaig terbagi dalam 15 % cairan interstitial, 5 % cairan
intavaskuler dan 1-2 % transeluler.
Elektrolit Utama Tubuh Manusia
Zat terlarut yang ada
dalam cairan tubuh terdiri dari elektrolit dan nonelektrolit.
Non elektrolit adalah zat terlarut yang tidak terurai dalam larutan dan tidak
bermuatan listrik, seperti : protein, urea, glukosa, oksigen, karbon dioksida
dan
asam-asam organik. Sedangkan elektrolit tubuh mencakup natrium (Na+),
kalium (K+), Kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), Klorida (Cl-), bikarbonat
(HCO3-), fosfat (HPO42-), sulfat (SO42-).
Konsenterasi elektrolit dalam cairan tubuh
bervariasi pada satu bagian dengan
bagian yang lainnya, tetapi meskipun konsenterasi ion pada tiap-tiap bagian
berbeda, hukum netralitas listrik menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan
negatif harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif.
Komposisi dari elektrolit-elektrolit tubuh baik pada
intarseluler maupun pada
plasma terinci dalam tabel di bawah ini :
No. Elektrolit Ekstraseluler Intraseluler
Plasma Interstitial
- Kation :
• Natrium (Na+) 144,0
mEq 137,0 mEq 10 mEq
• Kalium (K+) 5,0 mEq
4,7 mEq 141 mEq
• Kalsium (Ca++) 2,5
mEq 2,4 mEq 0
• Magnesium (Mg ++)
1,5 mEq 1,4 mEq 31 mEq
- Anion :
• Klorida (Cl-) 107,0
mEq 112,7 mEq 4 mEq
• Bikarbonat (HCO3-)
27,0 mEq 28,3 mEq 10 mEq
• Fosfat (HPO42-) 2,0
mEq 2,0 mEq 11 mEq
• Sulfat (SO42-) 0,5
mEq 0,5 mEq 1 mEq
• Protein 1,2 mEq 0,2
mEq 4 mEq
- Kation :
• Sodium (Na+) :
- Kation berlebih di
ruang ekstraseluler
- Sodium penyeimbang
cairan di ruang ektraseluler
- Sodium adalah komunikasi
antara nerves dan musculus
- Membantu proses
keseimbangan asam-basa dengan menukar ion hidrigen pada ion sodium di tubulus ginjal : ion hidrogen di
ekresikan
- Sumber : snack, kue,
rempah-rempah, daging panggang.
• Potassium (K+) :
- Kation berlebih di ruang intraseluler
- Menjaga keseimbangan kalium di ruang
intrasel
- Mengatur kontrasi (polarissasi dan
repolarisasi) dari muscle dan nerves.
•
Calcium (Ca++) :
-
Membentuk garam bersama dengan fosfat, carbonat, flouride di dalam tulang dan
gigi untuk
membuatnya
keras dan kuat
-
Meningkatkan fungsi syaraf dan muscle
-
Meningkatkan efektifitas proses pembekuan darah dengan proses pengaktifan protrombin
dan trombin
- Sumber : susu dengan kalsium tinggi, ikan dengan tulang, sayuran, dll.
b.Anion :
•
Chloride (Cl -) :
-
Kadar berlebih di ruang ekstrasel
-
Membantu proses keseimbangan natrium
-
Komponen utama dari sekresi kelenjar gaster
-
Sumber : garam dapur
•
Bicarbonat (HCO3 -) :
Bagian
dari bicarbonat buffer system
-
Bereaksi dengan asam kuat untuk membentuk asam karbonat dan suasana garam untuk
menurunkan PH.
•
Fosfat ( H2PO4- dan HPO42-) :
-
Bagian dari fosfat buffer system
-
Berfungsi untuk menjadi energi pad metabolisme sel
-
Bersama dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan tulang
-
Masuk dalam struktur genetik yaitu : DNA dan RNA.
Intake Cairan :
Selama aktifitas dan temperatur
yang sedang seorang dewasa minum kira-kira 1500 ml per hari, sedangkan
kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml per hari sehingga kekurangan sekitar
1000 ml per hari diperoleh dari makanan, dan oksidasi selama proses
metabolisme.Berikut adalah kebutuhan intake cairan yang diperlukan berdasarkan
umur dan berat badan, perhatikan tabel di bawah ini :
No. Umur Berat Badan (kg) Kebutuhan
Cairan (mL/24 Jam).
1. 3
hari 3,0 250-300
2. 1
tahun 9,5 1150-1300
3. 2
tahun 11,8 1350-1500
4. 6
tahun 20,0 1800-2000
5. 10
tahun 28,7 2000-2500
6. 14
tahun 45,0 2200-2700
7. 18
tahun(adult) 54,0 2200-2700
Pengatur utama intake cairan adalah
melalui mekanisme haus. Pusat haus dikendalikan berada di otak Sedangakan
rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi intraseluler, sekresi
angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan yang
mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi
bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus
akan segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus
gastrointestinal.
Output Cairan :
Kehilangan caiaran tubuh melalui
empat rute (proses) yaitu :
a. Urine
:
Proses pembentukan urine oleh
ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan proses output cairan
tubuh yang utama. Dalam kondisi normal output urine sekitar 1400-1500 ml per 24
jam, atau sekitar 30-50 ml per jam. Pada orang dewasa. Pada orang yang sehat
kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas
kelenjar keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya
tetap mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.
b. IWL
(Insesible Water Loss) :
IWL
terjadi melalui paru-paru dan kulit, Melalui kulit dengan mekanisme difusi.
Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah
berkisar 300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh
meningkat maka IWL dapat meningkat.
c. Keringat
:
Berkeringat
terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini berasal
dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum tulang
belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.
d. Feces
:
Pengeluaran air
melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur melalui
mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).
q KANDUNGAN ELEKTROLIT CAIRAN TUBUH
|
CAIRAN
|
Na+ (m Eq/L)
|
K+ (m Eq/L)
|
CL ( m Eq/L)
|
HCO3
(m Eq/L)
|
|
Keringat
Saliva
Cairan
lambung
-
High
acidity
-
Low
acidity
-
Sekresi
pancreas
Skresi
bilier
Cairan
ileum
diare
|
30
– 50
2
– 40
10
– 30
70
- 140
115
– 180
130
– 160
40
– 135
20
- 160
|
5
10
– 30
5
– 40
5
– 40
5
5
5
– 30
10
– 40
|
45
– 55
6
– 30
80
– 150
55
– 95
55
– 95
90
– 120
20
– 90
30
- 120
|
-
30
-
5
– 25
60
– 110
30
– 40
20
– 30
30
- 50
|
ABNORMALITAS
ELEKTROLIT SERUM
Tiga
kategori umum yang menjelaskan abnormalitas cairan tubuh adalah :
•
Volume
•
Osmolalitas
•
Komposisi
Ketidakseimbangan volume terutama
mempengaruhi cairan ekstraseluler (ECF) dan menyangkut kehilangan atau
bertambahnya natrium dan air dalam jumlah yang relatif sama, sehingga berakibat
pada kekurangan atau kelebihan volume ekstraseluler (ECF).
Ketidakseimbangan osmotik terutama
mempengaruhi cairan intraseluler (ICF) dan menyangkut bertambahnya atau
kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif tidak seimbang. Gangguan
osmotik umumnya berkaitan dengan hiponatremia dan hipernatremia sehingga nilai
natrium serum penting untuk mengenali keadaan ini.
Kadar dari kebanyakan ion di dalam
ruang ekstraseluler dapat berubah tanpa disertai perubahan yang jelas dari
jumlah total dari partikel-partikel yang aktif secara osmotik sehingga
mengakibatkan perubahan komposisional.
a. Ketidakseimbangan
Volume
•
kurangan Volume Cairan Ekstraseluler (ECF)
Kekurangan
volume ECF atau hipovolemia didefinisikan sebagai kehilangan cairan tubuh
isotonik, yang disertai kehilangan natrium dan air dalam jumlah yang relatif
sama. Kekurangan volume isotonik sering kali diistilahkan dehidrasi yang
seharusnya dipakai untuk kondisi kehilangan air murni yang relatif
mengakibatkan hipernatremia.
-
Cairan Isotonis adalah cairan yang konsentrasi/kepekatannya sama dengan cairan tubuh, contohnya : larutan
NaCl 0,9 %, Larutan Ringer Lactate (RL).
-
Cairan hipertonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekatannya
melebihi cairan tubuh,
contohnya Larutan dextrose 5 % dalam NaCl normal,
Dextrose
5% dalam RL, Dextrose 5 % dalam NaCl 0,45%.
- Cairan Hipotonis adalah cairan yang konsentrasi zat terlarut/kepekataannya
kurang dari cairan tubuh, contohnya : larutan Glukosa 2,5 %., NaCl.0,45 %, NaCl
0,33 %.
•
Kelebihan Volume ECF :
Kelebihan
cairan ekstraseluler dapat terjadi bila natrium dan air kedua-duanya tertahan
dengan proporsi yang kira- kira sama.Dengan terkumpulnya cairan isotonik yang
berlebihan pada ECF (hipervolumia) maka cairan akan berpindah ke kompartement
cairan interstitial sehingga mnyebabkan edema. Edema adalah penunpukan cairan
interstisial yang berlebihan. Edema dapat terlokalisir atau generalisata.
b. Ketidakseimbangan Osmolalitas dan
perubahan komposisional
Ketidakseimbangan
osmolalitas melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan-cairan tubuh. Karena
natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotik dalam ECF maka
kebanyakan kasus hipoosmolalitas (overhidrasi) adalah hiponatremia yaitu
rendahnya kadar natrium di dalam plasma dan hipernatremia yaitu tingginya kadar
natrium di dalam plasma. Pahami juga perubahan komposisional di bawah ini :
•
Hipokalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum kurang dari 3,5mEq/L.
•
Hiperkalemia adalah keadaan dimana kadar kalium serum lebih dari atau sama dengan 5,5 mEq/L.
•
Hiperkalemia akut adalah keadaan gawat medik yang perlu segera dikenali, dan ditangani
untuk menghindari disritmia dan gagal jantung yang fatal.
EFEK
ABNORMALITAS ELEKTROLIT SERUM
Gangguan
Keseimbangan Elektrolit
1. Hiponatremia
Definisi : kadar Na+ serum di bawah normal (< 135 mEq/L)
Causa : CHF, gangguan
ginjal dan sindroma nefrotik, hipotiroid, penyakit Addison
Tanda dan Gejala :
·
Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam beberapa jam, pasien
mungkin mual, muntah, sakit kepala dan keram otot.
·
Jika Na plasma turun 10 mEq/L dalam satu jam, bisa terjadi
sakit kepala hebat, letargi, kejang, disorientasi dan koma.
·
Mungkin pasien memiliki tanda-tanda penyakit dasar (seperti
gagal jantung, penyakit Addison).
·
Jika hiponatremia terjadi sekunder akibat kehilangan cairan,
mungkin ada tanda-tanda syok seperti hipotensi dan takikardi
2.
Hipernatremia
Definisi : Na+ serum di atas normal (>145 mEq/L)
Causa : Kehilangan Na+ melalui ginjal misalnya pada terapi diuretik,
diuresis osmotik, diabetes insipidus, sekrosis tubulus akut, uropati pasca
obstruksi, nefropati hiperkalsemik; atau karena hiperalimentasi dan pemberian
cairan hipertonik lain.
Tanda dan Gejala : iritabilitas
otot, bingung, ataksia, tremor, kejang dan koma yang sekunder terhadap
hipernatremia.
3. Hipokalemia
Definisi : kadar K+ serum di bawah normal (< 3,5 mEq/L)
Etiologi
·
§ Kehilangan K+ melalui saluran
cerna (misalnya pada muntah-muntah, sedot nasogastrik, diare, sindrom
malabsorpsi, penyalahgunaan pencahar)
·
§ Diuretik
·
§ Asupan K+ yang tidak
cukup dari diet
·
§ Ekskresi berlebihan melalui ginjal
·
§ Maldistribusi K+
·
§ Hiperaldosteron
Tanda dan Gejala : Lemah
(terutama otot-otot proksimal), mungkin arefleksia, hipotensi ortostatik,
penurunan motilitas saluran cerna yang menyebabkan ileus. Hiperpolarisasi
myokard terjadi pada hipokalemia dan dapat menyebabkan denyut ektopik
ventrikel, reentry phenomena, dan kelainan konduksi. EKG sering memperlihatkan
gelombang T datar, gelombang U, dan depresi segmen ST.
4. Hiperkalemia
Definisi : kadar K+ serum di atas normal (> 5,5 mEq/L)
Etiologi :
·
Ekskresi renal tidak adekuat; misalnya pada gagal ginjal akut
atau kronik, diuretik hemat kalium, penghambat ACE.
·
Beban kalium dari nekrosis sel yang masif yang disebabkan
trauma (crush injuries), pembedahan mayor, luka bakar, emboli arteri
akut, hemolisis, perdarahan saluran cerna atau rhabdomyolisis. Sumber eksogen
meliputi suplementasi kalium dan pengganti garam, transfusi darah dan penisilin
dosis tinggi juga harus dipikirkan.
·
Perpindahan dari intra ke ekstraseluler; misalnya pada
asidosis, digitalisasi, defisiensi insulin atau peningkatan cepat dari
osmolalitas darah.
·
Insufisiensi adrenal
·
Pseudohiperkalemia. Sekunder terhadap hemolisis sampel darah
atau pemasangan torniket terlalu lama
·
Hipoaldosteron
Tanda dan Gejala : Efek
terpenting adalah perubahan eksitabilitas jantung. EKG memperlihatkan
perubahan-perubahan sekuensial seiring dengan peninggian kalium serum. Pada
permulaan, terlihat gelombang T runcing (K+ > 6,5 mEq/L). Ini disusul dengan interval
PR memanjang, amplitudo gelombang P mengecil, kompleks QRS melebar (K+ = 7 sampai 8 mEq/L). Akhirnya interval QT
memanjang dan menjurus ke pola sine-wave. Fibrilasi ventrikel dan
asistole cenderung terjadi pada K+ > 10
mEq/L. Temuan-temuan lain meliputi parestesi, kelemahan, arefleksia dan
paralisis ascenden.
PENANGANAN
KONDISI ABNORMALITAS
ELEKTROLIT
SERUM
TERAPI
CAIRAN
Definisi
Terapi cairan
adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam batas-batas
fisiologis.
Indikasi, antara lain:
-
Kehilangan cairan tubuh akut
-
Kehilangan darah
-
Anoreksia
-
Kelainan saluran cerna
Teknik Pemberian
Prioritas
utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute enteral
/ fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan
dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar
daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan
bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala.
Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena
umbilikalis.
Penggunaan
jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer
biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya
tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter
besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena
subclavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin
dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.
TERAPI ELEKTROLIT
1. Hiponatremia
·
Atasi penyakit dasar
·
Hentikan setiap obat yang ikut menyebabkan hiponatremia
·
Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung lama secara
perlahan-lahan, sedangkan hiponatremia akut lebih agresif. Hindari koreksi
berlebihan karena dapat menyebabkan central pontine myelinolysis
·
Jangan naikkan Na serum lebih cepat dari 12 mEq/L dalam 24
jam pada pasien asimptomatik. Jika pasien simptomatik, bisa tingkatkan sebesar
1 sampai 1,5 mEq/L/jam sampai gejala mereda. Untuk menaikkan jumlah Na yang
dibutuhkan untuk menaikkan Na serum sampai 125 mEq/L digunakan rumus:
Jumlah Na (mEq) =
[125 mEq/L – Na serum aktual (mEq/L)] x TBW (dalam liter)
TBW (Total Body
Water) = 0,6 x BB (dalam kg)
·
Larutan pengganti bisa berupa NaCl 3% atau 5% (masing-masing
mengandung 0,51 mEq/ml dan 0,86 mEq/ml)
·
Pada pasien dengan ekspansi cairan ekstrasel, mungkin
dperlukan diuretik
·
Hiponatremia bisa dikoreksi dengan NaCl hipertonik (3%)
dengan kecepatan kira-kira 1 mL/kg per jam.
2. Hipernatremia
·
Hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan
pemberian normal saline sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit air bisa
dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik.
·
Hipernatremia dengan kelebihan volume diatasi dengan
diuresis, atau jika perlu dengan dialisis. Kemudian Dekstrosa 5% diberikan
untuk mengganti defisit air.
·
Defisit air tubuh ditaksir sbb:
Defisit = air
tubuh (TBW) yang dikehendaki (liter) – air tubuh skrg
Air tubuh yg
dikehendaki = (Na serum yg diukur) x (air tubuh skrg/Na serum normal)
Air tubuh
sekarang = 0,6 x BB sekarang (kg)
·
Separuh dari defisit air yang dihitung harus diberikan dalam
24 jam pertama, dan sisa defisit dikoreksi dalam 1 atau 2 hari untuk
menghindari edema serebral.
3. Hipokalemia
·
Defisit kalium sukar atau tidak mungkin dikoreksi jika ada
hipomagnesia. Ini sering terjadi pada penggunaan diuretik boros kalium.
Magnesium harus diganti jika kadar serum rendah.
·
Terapi oral. Suplementasi K+ (20 mEq KCl) harus diberikan pada awal terapi
diuretik. Cek ulang kadar K+ 2 sampai 4
minggu setelah suplementasi dimulai.
·
Terapi intravena harus digunakan untuk hipokalemia berat dan
pada pasien yang tidak tahan dengan suplementasi oral. Dengan kecepatan
pemberian sbb:
·
Jika kadar K+ serum > 2,4 mEq/L dan tidak ada kelainan
EKG, K+ bisa diberikan dengan kecepatan 0 sampai 20 mEq/jam dengan pemberian
maksimum 200 mEq per hari.
·
Pada anak 0,5-1 mEq/kgBB/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh
melebihi dosis maksimum dewasa.
4. Hiperkalemia
·
Pemantauan EKG kontinyu dianjurkan jika ada kelainan EKG atau
jika kalium serum > 7 mEq/L
·
Kalsium glukonat dapat diberikan iv sebagai 10 ml larutan 10%
selama 10 menit untuk menstabilkan myocard dan sistem konduksi jantung
·
Natrium bikarbonat membuat darah menjadi alkali dan
menyebabkan kalium berpindah dari ekstra ke intraseluler. Bic nat diberikan
sebanyak 40 sampai 150 mEq NaHCO3 iv selama 30 menit atau sebagai bolus iv pada
kedaruratan
·
Insulin menyebabkan perpindahan kalium dari cairan
ekstraseluler ke intraseluler. 5 sampai 10 unit regular insulin sebaiknya
diberikan dengan 1 ampul glukosa 50% iv selama 5 menit
·
Dialisis mungkin dibutuhkan pada kasus hiperkalemia berat dan
refrakter
·
Pembatasan kalium diindikasikan pada stadium lanjut gagal
ginjal (GFR < 15 ml/menit)
