Home » , » ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS (BANTUAN VENTILASI MEKANIK)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL NAFAS (BANTUAN VENTILASI MEKANIK)


I.    Pengertian
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

II.    Penyebab gagal nafas
1.    Penyebab sentral
a.    Trauma kepala : contusio cerebri
b.    Radang otak : encephalitis
c.    Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d.    Obat-obatan : narkotika, anestesi
2.    Penyebab perifer
a.    Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
b.    Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c.    Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d.    Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
e.    Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri.


III.    Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.
Ventilator


                                                     Tekanan positif inspirasi

                                                          Darah ke jantung        suplai ke otak                  vol tidal
       Terhambat                  kurang                        tinggi

Darah ke atrium kiri                        Venous return b(-)
      Berkurang                                                                       TIK meningkat                 resiko
                                                                                                                                pneumotorak
                                                       cardiac output menurun
                                                                                Hipotensi               Ggn perfusi jaringan

Kompresi mikro vaskuler                                                                                       Kecemasan
                                           Suplai darah ke paru b(-)             Ggn oksigenasi

IV.    Pemeriksaan Fisik
(Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)
1.    Sirkulasi
Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)
TD : hipertensi/hipotensi
2.    Nyeri/Kenyamanan
Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
3.    Pernapasan
Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk
Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor
4.    Keamanan
Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi
5.    Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker 
Pemeriksaan Diagnostik
- Hb   : dibawah 12 gr %
- Analisa gas darah :
    pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45
    paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg
    pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg
    BE di bawah -2 atau di atas  +2
-    Saturasi O2 kurang dari 90 %
-    Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

V.    Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :
1.    Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit
3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4.    Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5.    Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6.    Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
7.    Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
8.    Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

VI.    Rencana Keperawatan
1.    Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas
Kriteria hasil :
-    Bunyi nafas bersih
-    Ronchi (-)
-    Tracheal tube bebas sumbatan
Intervensi    Rasional
1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan
c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik
e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)    Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas


Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia

Mencegah infeksi nosokomial


Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen
Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Memberikan cadangan oksigen dalam paru


Menjamin kefektifan jalan nafas

Membantu mengencerkan sekret

2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
Kriteria hasil :
-    Hasil analisa gas darah normal :
    PH (7,35 – 7,45)
    PO2 (80 – 100 mmHg)
    PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
    BE ( -2 - +2)
-    Tidak cyanosis
Intervensi    Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia    Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
Evaluasi kemampuan bernafas klien

Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
Deteksi dini adanya kelainan

3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
a.    Nafas sesuai dengan irama ventilator
b.    Volume nafas adekuat
c.    Alarm tidak berbunyi
Intervensi    Rasional
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur    Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah tergigitnya slang ETT

Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
Evaluasi keefektifan pola nafas
VII.    Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta
Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta
Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia
Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya


ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIF
IRD LT.III RSUD DR SOETOMO SURABAYA

I.    Identitas
Nama               :  Tn. S
Umur               :  32 tahun
Jenis kelamin  :  Laki-laki
Alamat            :  Gresik
Suku/Bangsa   :  Jawa/Indonesia
Pekerjaan        :  karyawan PT. Intisari Boga
Agama             :  Islam
MRS                :  12 – 11 – 2001
Diagnosa         :  CF costa 5-9 (S)+CF costa 6-7 (D)+Contusio Pulmonum, Trauma Tumpul Abdomen
Alasan dirawat : perdarahan hebat dan resiko gagal napas
Keluhan utama sebelumnya : sakit dada
Upaya yang telah dilakukan : Operasi eksplorasi laparotomi tgl 12 – 11 – 2001 dan pemasangan ventilator.

II.    Riwayat Keperawatan (Nursing History)
2.1    Riwayat penyakit sebelumnya
Kliem mengalami kecelakaan lalu lintas tgl 12-11-2001 dengan fraktur costa
      CF costa 5-9 (S)+CF costa 6-7 (D)+Contusio Pulmonumdan  Trauma Tumpul Abdomen, dilakukan laparotomi di IRD (Splenectomy) dan pemasangan bullow drainage.
2.2    Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dirawat di ROI post op hari ke-7, keadaan umum lemah, GCS :4X6, menggunakan ventilator SiMV dengan ETT di mulut, Bullow drainage di dada kanan, terdapat vulnus ekskoriasi luas di daerah punggung dan lengan kanan-kiri.
Alat bantu yang dipakai : tidak ada.

III.    Observasi dan Pemeriksaan Fisik
1.  Keadaan umum :
     Lemah, berbaring dengan posisi head up 30 derajat, terpasang ventilator SiMV 
     dengan ETT di mulut, bullow drainage di dada kanan, menggunakan NGT, infus
     di lengan kiri dan menggunakan kateter.
2.    Vital sign
         S  :   37 C
         N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
3.    Body Systems
3.1    Breathing
Hidung: terpasang NGT, tidak ada kelainan. Trakhea : tidak ada kelaina, trakeostomi (-),Bentuk dada simetris, pergerakan dada kana-kiri sama, retraksi dada(-), suara nafas : vesikuler menurun di kiri, suara tambahan: ronchi di parukanan-kiri.
Klien menggunakan ventilator SiMV ART-10, FiO2  40% dan bullow drainage pada ICS 7 kanan.
3.2    Bleeding
Nyeri dada (-), palpitasi (-), capillary refill 3 detik, suara jantung S1 S2 tunggal, murmur (-), edema ekstremitas(-), JVD (-), konjungtiva pucat
3.3    Brain
Kesadaran : apatis, GCS; 4 X 6, kepala dan wajah simetris, tanda perlukaan (-), sklera putih, pupil isokor, leher tidak ada gangguan( terpasang ETT).
Persepsi sensori :Penglihatan, perabaan,penciuman, penglihatan tidak ada gangguan
                           Pengecapan terganggu karena pemasangan ETT
3.4    Bladder
Produksi urin : 1780cc/24 jam, warna kuning pekat, menggunakan dauwer kateter, blast kosong, nyeri berkemih (-).
3.5    Bowel
Bibir dan mukosa kering, terpasang ETT hari ke &, nutrisi dibantu lewat NGT.
Abdomen : flat, terdapat insisi midline 10 cm, luka kering, tanda peradangan (-), distensi abdomen (-), bising usus 3-5 x.mnt, pembesaran hepar tidak teraba, limfa tidak teraba. Perkusi : resonan.
Rectum : luka (-), hemoroid (-), BAB selama di ROI belum pernah.
Penggunaan pencahar (-).
3.6    Bone
Kemampuan pergerakan sendi bebas, parese/paralise (-).
Ekstremitas :
        Atas:  terdapat vulnus ekskoriasi luas dari bahu, lengan atas dan lengan bawah kiri-kanan     terpasang three way iv line pada lengan kiri. Tonos otot 5
Bawah : tidak ada kelainan, tanda peradangan (-), edema (-)
Tulang belakang ; tidak ada kelainan
Kulit : warna pucat, turgor kulit baik. Terdapat gambaran jejas pada hemithorax kanan & kiri. Akral hangat.
3.7    Sistem Endokrin
Tidak ada gangguan, goiter (-)
3.8    Sistem hematopietik
Tidak terdapat tanda gangguan perdarahan dan limfadenopathy

Pemeriksaan penunjang
Tgl 12/11-2001
                          Foto IVP kesimpulan : contusio ren sinistra
                          Foto BOF kesimpulan : tampak fraktur costa 10 kiri belakang 
Tgl 19– 11 – 2001
AGD : pH  : 7,403
PCO2  :  41,7 mmHg
PaO2 :  83,4,1 mmHg
HCO3  :  25,4
BE  : 0,7
O2 sat  :  96,3 %
GDA  : 153 gr/dl
Albumin  : 3,47 u/l
WBC        : 22,1
RBC     : 11,8
Hgb          : 36,6 gr%
Pemeriksa,




Subhan



ANALISA DATA
Data    Etiologi    Masalah
       

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit
3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT.

RENCANA KEPERAWATAN
1.    Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas
Kriteria hasil :
-    Bunyi nafas bersih
-    Ronchi (-)
-    Tracheal tube bebas sumbatan
Intervensi    Rasional
1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan
2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :
a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan
b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan
c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril
d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik
e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg
f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya
g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih
3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)    Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas


Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi
Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia

Mencegah infeksi nosokomial


Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen
Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas
Memberikan cadangan oksigen dalam paru


Menjamin kefektifan jalan nafas

Membantu mengencerkan sekret


2.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat
Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal
Kriteria hasil :
-    Hasil analisa gas darah normal :
    PH (7,35 – 7,45)
    PO2 (80 – 100 mmHg)
    PCO2 ( 35 – 45 mmHg)
    BE ( -2 - +2)
-    Tidak cyanosis
Intervensi    Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator
2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan
3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi
4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia    Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan
Evaluasi kemampuan bernafas klien

Sekresi menghambat kelancaran udara nafas
Deteksi dini adanya kelainan

3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT
Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif
Kriteria hasil :
d.    Nafas sesuai dengan irama ventilator
e.    Volume nafas adekuat
f.    Alarm tidak berbunyi
Intervensi    Rasional
1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam
2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya
3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu
4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat
5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff
6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)
7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik
8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur    Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator
Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator
Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator
Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah tergigitnya slang ETT

Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT
Evaluasi keefektifan pola nafas

TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL    JAM    IMPLEMENTASI    TTD
19/11/01

    07.00





08.00












09.00





10.00





11.00




12.00






13.00




14.00
    Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi Rycef igr/iv
                                 Gastridin 1 gr/iv
                                 Antrain 1 gr/iv
Memberikan sonde susu isocal 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan perawatan luka ekskoriasi
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  102 x/mnt
P  : 24 x/mnt
T  : 150/70 mmHg
    yuni

Intervensi tgl 20 – 11- 2001
TGL    JAM    IMPLEMENTASI    TTD
20/11/01

    07.00





08.00












09.00





10.00





11.00




12.00






13.00




14.00
    Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi Rycef igr/iv
                                 Gastridin 1 gr/iv
                                 Antrain 1 gr/iv
Memberikan sonde susu isocal 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan perawatan luka ekskoriasi
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  102 x/mnt
P  : 24 x/mnt
T  : 150/70 mmHg
    yuni

Intervensi tgl 21-11-2001
TGL    JAM    IMPLEMENTASI    TTD
21/11/01

    07.00





08.00












09.00





10.00





11.00




12.00






13.00




14.00
    Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan oral hygiene
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Memberikan injeksi Rycef igr/iv
                                 Gastridin 1 gr/iv
                                 Antrain 1 gr/iv
Memberikan sonde susu isocal 250 cc
Memberikan obat bisolvon 1 tab /sonde
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan perawatan luka ekskoriasi
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi nafas
Mengukur TTV :
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 21 x/mnt
T  : 150/90 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Melakukan suction dan oksigenasi : secret (+)
Melakukan fisioterapi dada
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  100 x/mnt
P  : 20 x/mnt
T  : 150/80 mmHg
Mengukur TTV:
S : 37 C
N :  102 x/mnt
P  : 24 x/mnt
T  : 150/70 mmHg
    yuni

CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
TGL/JAM    NO.DX    SOAP    TTD
19 /11/01
14.00





















20/11/01
14.00
















21/11/01
14.00    1






2










3






1






2





3





1






2





3    S: -
O: secret (+)
     Ronchi (+)
     ETT bebas sumbatan
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3

S:-
O: : pH  : 7,403
PCO2  :  41,7 mmHg
PaO2 :  83,4,1 mmHg
HCO3  :  25,4
BE  : 0,7
O2 sat  :  96,3 %
Cyanosis (-)
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-
O: pergerakan dada sesuai ventilator
      Alarm tidak berbunyi
      Volume nafas adekuat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8

S: -
O: secret (+)
     Ronchi (+)
     ETT bebas sumbatan
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3

S:-
O:
Cyanosis (-)
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S:-
O: pergerakan dada sesuai ventilator
      Alarm tidak berbunyi
      Volume nafas adekuat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7.8
S: -
O: secret (+)
     Ronchi (+)
     ETT bebas sumbatan
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1,2,3


S:-
O:
Cyanosis (-)
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

S:-
O: pergerakan dada sesuai ventilator
      Alarm tidak berbunyi
      Volume nafas adekuat
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6,7.8
    Yuni

EVALUASI
Tgl 21-11-2001
DX.1 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas :  teratasi sebagian,  masalah  ada mengingat klien masih menggunakan ventilator
DX.2 Gangguan pertukaran gas : teratasi sebagian , masalah masih ada ditegakkan mengingat klien masih menggunakan ventilator
DX.3 Ketidakefektifan pola nafas : teratasi, namun masasalah masih perlu ditegakkankarena masih menggunakan ventilator
Tgl 21-11-2001 Klien rencana pidah ruang ICU setelah dilakukan trakeostomi  


Jika Anda menyukai Artikel di blog ini, Silahkan klik disini untuk berlangganan gratis via email, dengan begitu Anda akan mendapat kiriman artikel setiap ada artikel yang terbit di My Documentku

0 komentar:

Poskan Komentar

Silahkan anda Copy-paste di blog or web teman-teman semua, Jangan Lupa di Like or commentnya ya...
Terima kasih

 
© 2010-2012 My Documentku