ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn “ T “ DENGAN DIAGNOSA MEDIS CEDERA KEPALA SEDANG

Tanggal masuk        : 21 – 6 – 2003
Jam            : 13.30 Wita
No MR            : 17 35 18
Tanggal pengkajian    : 21 – 6 – 2003 jam 13.35

A.    PENGKAJIAN
1.    Biodata
a.    Identitas klien
Nama        : Tn “ T “
Umur        : 30 tahun
Jenis kelamin    : laki – laki
Agama        : Islam
Pendidikan        : SMA
Alamat        : Pringgarata, Loteng

b.    Penamnggung jawab
Nama        : Tn “ Ab “
Hub dgn klien    : paman
Alamat        : Idem

2.    Riwayat kesehatan
a.    Keluhan utama : luka terbuka pada alis kiri,  dan wajah, disertai mual dan muntah
b.    Riwayat perjalanan penyakit :
Klien datang ke IGD dalam keadaan sadar dengan keluhan ditabrak sepeda motor dari samping dan terdapat luka robek pada alis kiri dengan ukuran 3 x 1 x 1 dan luka pada hidung dengan ukuran ½ x  ½ cm, pada paha terdapat luka memar dengan ukuran 3 x 4 cm, disertai tidak ingat kejadian, hematoma di kepala bagian belakang 3 cm, pusing dan disertai mual dan muntah 1 x

3.    Pengkajian sistem tubuh
a.    Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan dan tidak sesak dengan frekuensi 20 x/mnt
b.    Sistem cardiovaskuler
Nadi 80 x/mnt, teratur dan lemah, Tensi ; 110 / 70 mmhg, terdapat hematom pada kepala bagian belakang
c.    sistem saraf pusat
Kesadaran CM,bereaksi terhadap cahaya (+), GCS : E4 M5 V5, tidak ada kejang atau kelumpuhan, nyeri pada angka 4 skala 0 – 5
d.    Sistem perkemihan
Bak 5 – 6 x/ hari, terkontrol, jumlah sedang, warna kuning jernih, tidak ada rasa sakit
Saat ini klien belum bak
e.    Sistem gastroantrologi
Bab 1 x sehari, konsistensi lembek, warna kuning, tidak ada lendir, mual (+), muntah (+), kembung, tidak ada nyeri tekan, bising usus (+) 8 x/mnt, turgor kulit kembali cepat
Saat ini klien belum Bab
f.    Sistem integumen
Turgor kulit baik, pada kulit wajah / kepala terdapat luka terbuka dan hematom, tidak ada fraktur
g.    Psikososial
Tidak ada waham, halusinasi, klien tampak khawatir terhadap keadaannya


II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Analisa data

No    Symptom    Etiologi    Problem
1    Ds :
-    klien mengeluh sakit pad daerah luka
Do :

-    terdapat luka terbuka pada alis kiri 3 x 1 x 1 cm
-    Luka lecet pada hidung ½ x ½ cm
-    Luka memar pada paha 3 x 4 cm
    Terputusnya kontinuitas jaringan kulit pada kepala dan wajah    Gangguan rasa nyaman nyeri
2    Ds :   -
Do :
-    Hematom pada belakang kepala 3 cm
-    Tanda – tanda vital : Tc : 110 / 70 mmhg, nadi : 60 x/mnt
-    GCS : E4 M5 V5    Peningkatan tekanan intra cranial    Potensial gangguan perpusi jaringan cerebral


2.    Rumusan diagnosa
a.    gangguan rasa nyaman nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan kulit , kepala dan wajah d/d klien mengeluh sakit pada daerah kepala, pusing, mual, terdapat luka terbuka pada alis kiri 3 x 1 x 1 cm, luka lecet pada hidung ½ x ½ cm, luka memaer pada paha 3 x 4 cm
b.    Potensial gangguan prepusi jaringan cerebral b/d peningkatan intara cranial d/d hematom pada belakang kepala, tanda – tanda vital : Td 110/70 mmhg, nadi 60 x/mnt, GCS 4 5 5








III.    RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ jam    dx    Tujuan / kriteria hasil    Rencana keperawatan    Rasionalisasi
21 / 6 2003    I    Gg. rasa nyaman nyeri teratasi dg kreteria :
-    klien tampak tenang, ekpresi wajah rileks
-    Nyeri berkurang
-    Luka bersih terawat
-    Nyeri pada angka 2 /3 Skala nyeri 0 – 5
     1.    Kaji penyebab gangguan rasa nyaman nyeri
2.    Rawat luka
3.    Anjurkan tehnik relaksasi , tehnik nafas dalam
4.    Rendah kan posisi kepala klien
5.    Kolaborasi pemberian analgetik    -    u/ memudahkan dlm melakukan intervensi
-    mempercepat penyembuhan luka shg mengurangi rasa nyeri
-    Mengurangi ketegangan saraf dan otot shg nyeri berkurang
-    Memperlancar sirkulasi darah ke otak
-    Mengurangi nyeri
    II    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 mnt diharapkan gangguan perpusi cerebral tidak terjadi dengan kriteria :
-    Tanda – tanda vital dalam atas normal
-    Tidak ada mual / muntah
-    Hematome berkurang    1.    Observasi vital sign
2.    Miringkan kepala ke arah yang tidak sakit

3.    Klien ditidurkan tanpa menggunakan bantal
4.    Kaji adanya mual dan muntah

5.    Kolaborasi dalam pemberian antibiotik    -    Mengetahui perkembangan Vs
-    Mengurangi penekanan pada daerah yg hematom
-    Melancarkan sirkulasi O2 ke otak
-    Mencegah terjadinya infeksi










IV.    TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl / jam    Dx    Tindakan keperawatan    Respon klien
21 – 6 – 2003

13.35    I    1.    Mengkaji penyebab rasa nyaman nyeri, penyebaran dan tingkat nyeri yg dialami
2.    Mengajarkan tehnik relaksasi yaitu dgn menarik nafas dalam
3.    Miringkan kepala ke posisi yg tidak sakit
4.    Mengobserasi vital sign    -    Nyeri pada kepala, wajah, terdapat luka, nyeri sangat kuat dan lama
-    Kliwn bisa melakukan dan kooperatif, klien masih merasa nyeri dan pusing
-    Klien tampak tenang
-    Vital sign mulai normal
    II    1.    Mengobserasi vital sign
2.    Memiringkan klien ke daerah yg tidak sakit
3.    Menidurkan klien posisi terlentang tanpa bantal
4.    Mengkaji adanya mual dan muntah
5.    Melakukan kolaborasi dengan Dr dalam pemberian antibiotik dan analgetik    -    Vital sign normal
Tc : 110 / 70 mmhg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 37 C,
-    Klien tampak miring ke kiri
-    Klien tampak berbaring / miring kiri tanpa bantal
-    Klien tidak mual dan muntah lagi
-    Klien tampak diberikan obat oleh keluarganya , ( amoxcillin 3 x 500 mg, novalgin 3 x 500 mg )






















V.    EVALUASI

Tgl / jam    Dx    Catatan perkembangan
21 – 6 – 2003

14.30    I    S :
-    Klien mengatakan rasa nyeri / pusing agak sedikit berkrang
O :
-    Klien tampak tenang, namun sesekali meringis jika nyeri datang
-    Luka terawat
-    Nyeri pada angka 2 skala 0 – 5
A : Masalah teratasi sebagian
P :  Intervensi dilanjutkan ( rawat jalan )
    II    S :
-    Klien mengatakan tidak mual dan muntah lagi
-    Klien mengeluh masih merasa pusing
O :
-    Tidak ada perdarahan
-    Tampak luka robek sudah terjahit rapi dan ditutup verban
-    Luka tmapak masih basah
A :  Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan :
-    Anjurkan klien untuk selalu kontrol di  poli bedah RSU Mataram / PKM
-    Menganjurkan klien untuk selalu minum obat sesuai petunjuk Dokter