Asuhan keperawatan pada pasien Karsinoma nasofaring

Pengertian

Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang berlokasi di daerah faring. Hampir 60% tumor ganas pada daerah kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring.

Etiologi

Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus epstein-barr. Hal ini dapat dibuktikan, bahwa pada penderita karsinoma nasofaring didapatkan titer anti virus epstein-barr cukup tinggi.

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya karsinoma nasofaring adalah letak geografi, rasial, jenis kelamin,genetik,pekerjaan, lingkungan, kebiasaan hidup, budaya, sosial ekonomi, infeksi kuman dan parasit lain.

Patofisiologi 

Nasofaring terletak di belakang tabir langit-langit dan di bawah dasartengkorak.letak yang demkian sulit untuk diperiksa oleh orang yang bukan ahli, sehingga sering kali tumor ditemukanterlambat dan menyebabkan metastase ke leher.

Berkait dengan hal tersebut, maka gejala yang timbul pada karsinoma nasofaring cukup kompleks dan digolongkan dalam 4 kelompok yaitu:

1.   Gejala nasofaring

Gejala nasofaring dapat berupa epistaksis ringan atau sumbatan hidung. Hal ini perlu pemeriksaan cermat seperti nasofaringoskop.

2.   Gejala telinga

Letak nasofaring yaitu dekat dengan muaratuba eustakius, sehingga ganggua yang timbul dapat berupa tinitus, rasa tidak enak ditelinga bahkan kadang-kadang timbul nyeri pada telinga (otolgia).

3.   Gejala mata

Nasofaring berhubungan dan dekat dengan rongga tengkorak melalui beberapa lubang. Penjalaran dari karsinoma melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak iii, iv dan vi. Gejala yang nampak dari gangguan tersebut adalah diplopia dan neuralgia trigeminal.

4.   Gejala saraf

Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ix, x, xi dan xii. Penderita akan mengalami kesulitan dalam mrngunyah.

Penatalaksanaan medis

1.      Radioterapi

2.      Kemoterapi

3.      Pembedahan.

Rencana keperawatan terintergrasi

1.      Kanker

2.      Kehilangan

3.      Kemoterapi dan radioterapi

4.      Pembedahan

Pengkajian data dasar

1.      Riwayat atau adanya faktor resiko

-          Perokok berat

-          Peminum alkohol

-          Terpapar terhadap lingkungan karsinoma (polusi udara, arsenik, debu logam, asap kimia dll)

2.      Pemeriksaan fisik

a.    Sistem pernafasan

-       Epistkasis

-       Hidung tersumbat

-       Dispnea

-       Infeksi saluran pernafasan berulang

-       Disfagia

B. Sistem pendengaran

-       Tinitus

-       Rasa tidak enak di telinga

-       Nyeri pada telinga

C. Sistem saraf dan mata

-       Nyeri saat mengunyah

-       Sukar membuka mata (diplopia)

Pemeriksaan penunjang      

1.      Ct-scaning daerah kepala dan leher

2.      Pemeriksaan serologi ig a anti ea dan vca

3.      Biopsi

Diagnosa keperawatan        

1.      Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perkembangan penyakitnya, pemeriksaan diagnostik  dan  rencana tindakan.

2.      Nyeri berhubungan dengan  penekanan dan kerusakan ujung saraf bebas oleh carsinoma nasofaring.

3.      Kurang efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan sumbatan oleh karsinoma nasofaring.

4.      Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya asupan makanan, sakit saat mengunyah

Rencana tindakan  

1.   Cemas beruhbungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perkembangan penyakitnya, pemeriksaan diagnostikdan rencana tindakan.

Ditandai:

Data subyektif:

-             Sering bertanya

-             Menyatakan kurang mengerti tentang penyekitnya

-             Menyatakan perasaan sering gugup dan takut.

Data obyektif:

-             Ekpspresi wajah tegang

-             Tensi, nadi meningkat

-             Kadang-kadang berkeringat dingin

Kriteria evaluasi

-       Menyatakan pemahaman tentang penyakitnya, rencana tindakan dan pemeriksaan diagnostik

-       Menyatakan tidak gugup dan takut

-       Ekspresi wajah rileks

-       Tensi, nadi dalam batas normal

Intervensi

Rasional

1.   Berikan informasi tentang: - sifat penyakit dan perjalannannya - pemeriksaan diagnostik meliputi:   tujuan, prosedur kerja, persiapan sebelum pemeriksaan dan perawatan setelah pemeriksaan. - Tindakanyang diprogramkanmeliputi: efek samping dari radioterapi dan kemoterapi. 2.ikut sertakan orang- orang yang berarti bagi pasien dalam setiap tindakan atau penyuluhan untuk memberi dukungan. 3. Pertahankan kontrol nyeri yang efektif.

Mengetahui apa yang diharapkan dari tindakan medis dapat membantu kepatuhan pasien dan membantu menurunkan cemas yang berhubungan dengan tindakan medis. Sistem pendukung yang kuat penting dalam membantu individu secara efektif mengatasi masalah dengan penyakit kronis. Nyeri dapat mencetuskan cemas.

2.   Nyeri berhubungan dengan penekanan dan kerusakan ujung saraf bebas oleh karsinoma nasofaring.

Ditandai

Data subyektif:

-          Menyatakan nyeri

Data obyektif:

-          Raut muka menyeringai

-          Perilaku berhati-hati

-          Perilaku mengalihkan: menangis, merintih

Krietria evaluasi:

-       Tidak lagi menyatakan nyeri

-       Ekspresi wajah rilkes.

Intervensi	Rasional
1.   Untuk menimalkan nyeri: -             Membalik dengan hati-hati dan beri dukungan -             Hindari gerakan kepala yang mendadak. -             Ubah posisi setiap 2 jam. -             Lakukan teknik relaksasi. 2.kolaboratif dalam pemberian analgetik	Metastase karsinoma pada beberapa organ dapat menyebabkan nyeri yang hebat. Gerakan yang mendadak dan sentuhan dari orang lain dapat menimbulkan rasa nyeri. Kontrol nyeri pada pasien karsinoma sering menggunakan narkotik dosisi tinggi..

3.   Kurang efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tersumbatnya atau benjolan pada nasofaring.

Ditandai:

Data subyektif:

-       Menyatakan kesulitan untuk bernafas.

Data obyektif:

-       Sesak nafas

-       Frekwensi nafas > 20 x/menit

-       Nampak kebiruan

Kriteria evaluasi:

-       Frekwensinafas 12- 20 x/menit

-       Warna kulit normal

Intervensi

Rasional

1.   Pantau : -             Status pernafasan tiap 2 jam. -             Hasil pemeriksaan paru-paru dan analisa gas darah. 2.   Ketika terjadi dispnea: -             Berikan oksigen tambahan. -             Implementasikan tindakan untuk mengurangi cemas. -             Membantu pasien agar merasa dalam keadaan terkontrol : temani pasien dan intruksikan untuk bernafas perlahan-perlahan. -             Pertahankan posisi tegak. 3. Siapkan pasien untuk trakheostomi.

Untuk mengidentifikasi indikasi perkembangan dan penympangan dari hasil yang diharapkan. Membantu menurunkan upaya untuk bernafas dengan meningkatkan jumlah oksigen ke jaringan. Posisi tegak memungkinkan ekspansi paru lebih penuh dengan menurunkan tekanan abdomen.

5.      Perubahan nutrisi:kurang darti kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang adekuatnya asupan makanan, sakit saat mengunyah.

Ditandai:

Data subyektif:

-       Mengemukakan tidak nafsu makan, sakit saat mengunyah.

-       Kadang-kadang mual

Data obyektif:

-       Bb menurun

-       Kulit kering

-       Turgor kurang baik

-       Tampak lemas.

Kriteria evaluasi

-       Tidak terjadi penurunan bb

-       Turgor kulit baik

-       Tampak segar

Intervensi	Rasional
1. pantau: -       Masukan makanan -       Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan. -       Timbang bb setiap minggu 2.lakukan kontrol terhadaprasa nyeri. 3.   Ciptakan suasana lingkungan yang menyenangkan dan bebas dari bau selama waktu makan. 4. Lakukan pemasangan infus.	Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari tujuan yang diharapkan. Nyeri sebagai pencetus penurunan nafsu makan. Bau-bauan dan pemandangan yang tidak menyenagkan selama waktu makan dapat menimbulkan anoreksia. Dengan cairan infus sebagai masukan nutrisi secara parenteral.

Pengkajian data

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 april 2001 di ruang tht rsud soetomo.

I.       Identitas

Nama     : basri yusman                                 tgl. Mrs : 30 maret 2001

Umur      : 52 tahun                                           sumber informasi : penderita

Jenis kel.:laki-laki                                           keluarga terdekat : ismawati (istri)

Alamat   : sidotopo lor 60 surabaya

Status perkawinan :kawin

Agama    : islam

Pendidikan: sma

Pekerjaan  : swasta

II.    Status kesehatan saat ini

Keluhan utama

Penderita mengeluh kesulitan dalam menelan makanan dan makanan yang sudah masuk sering keluar (muntah).

Riwayat penyakit

Penderita megalami keluhan tersebut sejak 1,5 bulan yang lalu dan sebelumnya kira-kira 2 bulan yang lalu penderita sering mengalmi mimisan. Kadang-kadang  merasa sesak nafas. Keluhan tersebut berlagsung terus menurus,  penderita merasa lemas dan sakit kepala sehingga berobat ke poliklinik tht rsud dr. Soetomo . Dari poliklinik thtdisarankan untuk rawat inap.

Adapun penyakit yang pernah diderita dalam 6 bulan terakhir yaitu tb paru  dan penderita sedang menjalani pengobatan paket (oat) di puskesmas. Sekarang penderita masih batuk-batuk.

Diagnosa medik: disfagia + susfek karsinoma nasofaring.

Therapi :

-          Amitriptilin  0-0-1/2

-          Dulcolac 1xii tab

-          Diet lewat ngt

Rencana pemeriksaan diagnostik:

-          Nasofaringoskop

-          Biopsi

III.       Pengkajian sistem

1.sistem pernafasan

Penderita dalam bernafas nampak tenang, kadang-kiadang batuk, lendir (-)  frekuensi 20x/permenit, hasil perkusi daerah paru terdengar sonor, suara nafas  tidak terdapat wezing dan  ronkhi.

2.Kardiovaskuler

Kulit nampak pucat, akral dingin, nadi 68/menit,  tensi 110/70 mmhg, konjungtiva pucat, hasil perkusi daerah jantung terdengar pekak dalam batas normal, suara jantung tidak terdapat suara tambahan.

3.Sistem pencernaan

Penderita nampak lemah dan pusing, bb 37 kg, tb 162 cm, makanan dan minum lewat ngt, diet bubur saring 3x/hari, tambahan sari buah. Penderita belum bab sejak 3 hari yang lalu. Peristaltik usus  lemah dengan frekuensi 10 x/menit.

4.Sistem perkemihan

Penderita buang air kecil dibantu, frekuensi bak 5 kali dengan voluma 200 cc tiap bak, tidak mengeluh nyeri.

5.Sisten integumen

Penderita berbaring di tempat tidur, makan,minum dan mandi dibantu, sering mengeluh nyeri pada persendian lutut.

6.Sistem pengelihatan

Mata kiri nampak lebih kecil (diplopia). Tidak ada penurunan pengelihatan.

7.sistem pendengaran

Telinga simetris, tidak ada nyeri, tidak ada penurunan pendengaran.

8. Sistem reproduksi

Daerah kemaluan nampak bersih dan tidak ada keluhan.

9. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran thyroid dan tidak ada riwayat kencing manis.

Iv.psikososial

1. Persepsi  terhadap kesehatan

Klien merasakan penyakitnya sangat berat. Klien juga sering bertanya apakah penyakitnya dapat disembuhkan.

2.berkomunikasi

Klien sangat lancar berkomunikasi dan tidak tampak gugup.

3.hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan keluarga sangat baik. Selama sakit klien ditunggui oleh istri dan anaknya secara bergantian.

4.ekspresi afek dan emosi

Klien tampak tabah tetapi kadang-kadang gelisah.

4.menjalankan ibadah

Klien hanya berdoa dari tempat tidur.

V. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan bta  (i, ii, iii) negatif

Pemeriksaan hb 10,8 gr%.

Analisa data

Data	Penyebab	Masalah
Data subyektif: -bertanya tentang penyakitnya -mengeluhkan tentang berat penyakitnya. Data obyektif: -tampak gelisah Data subyektif: -mengeluh sakit saat menelan makanan. -mengeluh muntah selama 1,5 bulan Data obyektif: -mengeluh lemas -terpasang ngt -bb 37 kg, tb 162 cm Data subyektif: -mengeluh lemas Data obyektif: -makan, minum, mandi dibantu. -terpasang ngt	Kurangnya informasi tentang perkembangan penyakitnya. Penekanan pada ujung saraf bebas pada daerah faring, sehingga terjadi nyeri pada saat menelan. Kondisi yang lemah, terjadi punurunan kekuatan dan terpasang alat-alat medis.	Cemas. Asupan gizi. Pertawatan diri

Diagnosa keperawatan

1.      Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang perkembangan penyakitnya, rencana tindakan medis.

2.      Kuranngya asupan gizi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sakit saat menelan dan muntah-muntah.

3.      Devisit dalam perawatan diri beruhubungan dengan kondisi yang lemah dan terpasang alat-alat medis.

Rencana keperawatan

Dianosa  kep.	Tujuan	Intervensi	Rasional
Cemas berhubungan dengan kurannya informasi tentang perkembangan penyakitnya dan rencana tindakan medis. Kurangnya asupan gizi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sakit saat menelan dan muntah Devisit perawatan diri berhubungan dengan kondisi yang lemah dan terpasang alat-alat medis..	Setelah dilakukan tindakan perawatan 1 x 24 jam, kecemasan klien berkuran atau hilang. Kriteria; -menyatakan pemahaman tentang penyakitnya. -nampak rileks, tidak gelisah. -melaporkan tidak cemas dan tidak gugup. Setelah dilakukan tindakan perawatan 2x24 jam, asupan gizi meningkat. Kriteria: -porsi makanan dapat masuk tanpa muntah. -tidak terjadi penurunan hb dan bb. -tidak terjadi penurunan elastisitas kulit. Setelah diberi tindakan perawatan 2x24 jam, klien dapat melakukan sebagian pearwatan diri dan dalam waktu seminggu klien dapat mandiri. Kriteria: -menyisir sendiri. -mengelap bagian sebagian tubuhnya. -bak dan bab sendiri.	1.jelaskan tentang: -penyakitnya merupakan tumor yang terletak pada tenggorokan dan sekarang masih dalam tahap pemeriksaan. -rencana tindakan dari tim medis adalah pemeriksaan bagian tenggorokan dengan melihat secara langsung dengan mempergunakan alat laringoskop, kemudian diambil jaringannya untuk diperiksa agar diketahui sifat dari tumornya. 2.memotivasi keluarga untuk mendampingi dan memberi dorongan moril pada klien. 3.kenalkan pasien yang ada disebelah yang memiliki penyakit yang sama sebagai kelompo pendukung. 1.pantau: -observasi keadaan mual-muntah. -jumlah makanan yang dapat dimasukan leawat sonde. 2.lakukan kontrol terhadap rasa nyeri. 3.hindari bau-bauan yang dapat merangsang muntah: bau hamis, busuk dll. 4.kontrol bb setiap minggu. 1.laksanakan dengan ketat tindakan untuk asupan gizi. 2.bantu menyediakan makanan, air minum, air mandi, alat untuk bak,bab. 3.bantu untuk melakukan aktivitas di tt. 4.latih untuk duduk, berdiri secara bertahap.	Mengetahui apa yang diharapkan dari tindakan medis dapat membantu kepatuhan klien dan menurunkan kecemasan. Dukungan keluarga sangat membantu klien dalam menurunkan ketegangan dan kecemasan. Sistem pendukung sangat efektif mengatasi masalah kecemasan. Untuk mengidentifikasi adanya kemajuan atau penyimpangan dari tujuan. Nyeri dapat sebagai pencetus timbulnya nyeri. Bau-bauan yang kurang sedap dapat merangsang muntah. Untuk mengetahui kemajuan dari keadaan gizi klien. Faktor gizi sebagai pencetus terhadap penurunan kondisi klien. Untuk memnuhi kebutuhan klien sehari-hari. Dengan latihan bertahap klien akan merasa lebih mampu dan percaya akan kemampuan yang dimiliki.

Pelaksanaan

Waktu	Implementasi	Respon  dan perkembangan
Senin, 2 april 10.00 12.00 13.00 Selasa 3 april 10.00 12.00	1.menjelaskan tentang : A.penyakit klien merupakan tumor yang terletak pada tenggorokan. Tumornya dapat mengganggu pernafasan dan proses menelan makanan. B.tim medis sedang melakukan pengecekan terhadap besar, sifat tumor dan tindakan selanjutnya. C.pemeriksaan yang direncanakan adalah memeriksa langsung keadaan tumor dengan memasukan alat ke tenggorokan dan mengambil sedikit jaringan untuk diperiksa. 2.memotivasi keluarga (istri) dari klien agar tetap mendampingi klien  dan menanyakan kepada petugas tentang informasi yang dibutuhkan oleh klien. 3.mengukur tensi, nadi, pernafasan dan suhu. 4.membantu untuk memasukan makanan bubur sari lewat sode, sari buah dan air. 5.menanyakan keadaan mual dan muntah. 6.menanyakan tentang keluhan yang sedang dirasakan. 7.motivasi untuk istirahat. 8.motivasi keluarga untuk membantu kilen duduk. 1.mengkaji keadaan tidur, makanan  yang masuk dan keluhan yang lain. 2.melatih untuk duduk. 3.memasukan makanan ekstra sari buah. 4.mengukur tanda-tanda vital 5.memasukan bubur saring dan obat oral.	Klien dan keluarga tampak sangat memperhatikan penjelasan perawat. Selanjutnya klien menyatakan baru mulai mengerti tentang keadaan penyakit serta tindakan medis. Tensi 100/70, nadi 84x/menit, rr 18x/meit suhu 36,6. Bubur saring masuk 150 cc, sari buah 70 cc. Tidak mual dan muntah. Tidur cukup, makanan habis sesuai dengan porsi yang diberikan di rumah sakit. Klien dapat duduk dan bertahan ½ jam tampa pusing. Sari buah masuk 100 cc. Tensi 100/70. Nadi 76/mnt, rr 18/menit. Bubur sari masuk 200 cc, sari buah 70 cc, obat vitamin puyer.

Evaluasi

Tanggal: 3 april 2001

 diagnosa keperawatan:

Cemas berhubungan dengan kuranngya iinformasi tentang perkembangan penyakitnya dan rencana tindakan medis.

            s : klien mengatakan bahwa, penyakitnya adalah tumor pada tenggorokan.

                 klien mengatakan siap untuk diperiksa apapun.

            o : wajah tampak rileks.

                   tidur dan istirahat cukup

                  tanda-tanda vital stabil

            a: cemas teratasi

P: pertahankan kondisi klien dan teruskan komunikasi secara konsistenn jujur dan terbuka.

Diagnosa keperawatan: kurangnya asupan gizi berhubungan dengan sakit saat menelan dan muntah, dievaluasi tanggal 4 april 2001.

Diagnosa keperawatan:

Devisit perawatan diri berhubungan dengan kondisi yang lemas dan terpasang alat-alat medis, dievaluasi tanggal 4 april 2001.

Daftar pustaka

Doenges m.e., (1992). Nursing care planes, f.a.davis caompany, philadepia.

Lukman and soensen’s, (1993), medical surgical nursing, w.b. saunders, philadepia.

Barbara engram, (1998). Rencana asuhan keperawatan medikal bedah. Egc, jakarta.

Tucker m.s., (1998). Standar perawatan psien. Egc. Jakarta.

Pengkajian  keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 april 2001 di ruang tropik infeksi pria rsud dr. Soetomo surabaya.

I.    Identitas

 nama   : ramelan                                                  tgl mrs ; 9 april 2001

Umur   : 63 tahun                                                   sumber informasi: penderita

Jenis kel.: laki-laki                                                  penanggung jawab:agus priyanto

Agama    : islam                                                     (anak)

Status     :kawin

Pekerjaan: sopir

Alamat   : kedung tarukan baru ivd/15  surabaya

II.       Status kesehatan saat ini

Alasan kunjungan ke  rumah sakit.

Diare tak sembuh-sembuh sejak 1 bulan.

Keluahan utama

Diare disertai perut mules-mules dan nyeri.

Riwayat penyakit

Penderita mengalami diare sejak 1 bulan yang lalu. Diare 5-6 kali disertai perut mulas, mual tetapi tidak mengalami panas, diare tanpa disertai darah dan lendir. Selama sakit penderita telah berobat ke dokter praktek swasta sebanyak 3 kali. Selama minum obat diarenya berkurang, tetapi setelah obatnya habis, diarenya kambuh lagi. Pada tanggal 3 april 2001, penderita berobat ke rumah sakit adi husada, penderita dianjurkan agar periksa ke rsud dr. Soetomo, sehingga penderita masuk ruang tropik laki tanggal 9 april 2001.

Diagnosa medik: diare kronis

Iii.riwayat kesehatanyang lalu

Penyakit yang pernah diderita sebelumnya adalah tb paru pada tahun 1976, penderita telah menjalankan pengobatan paket dari puskesmas. Sekarang pendeita tidak ada keluhan mengenai pernafasan.

Pada 6 bulan yang lalu penderita pernah menjalankan operasi tumor pada daerah pantat. Kemudian dilanjutkan dengan radioterapi sebanyak 35 kali (terdokumentasi)

Iv.pengkajian sistem

    

1.sistem pernafasan

Penderita bernafas nampak tenang dengan frekwensi 16 x/menit. Perkusi terdengar sonor di daerah paru dan tidak ada suara wezing maupun ronkhi.

2.sistem kardiovaskuler

Kulit nampak  pucat, kaki dingin, nadi 72 x/menit, tensi 110/70 mmhg, suhu 37 derajat celcius. Tidak ada pembesaran jantung dan suara tambahan.

3.sistem pencernaan   

Penderita mengeluh mual, perut mules-mules dan nyeri. Penderita nampak menyeringai. Bila makan nasi mau muntah, penderita lebih suka makan roti. Minum 5 gelas  . Terpasang infus rl 20 tetes netes lancar. Pemeriksaan aukultasi : peristaltik meningkat 35x/menit. Tidak ada pembesaran hepar.

4.sistem perkemihan

Kencing lancar tanpa rasa nyeri. Kencing ditampung dan bercampur feses.

5.sistem integumen

Kulit tanpak pucat dan berkeringat, kaki dingin, turgor kurang elastis, kelopak mata agak cekung. Tidak ada keluhan nyeri pada persendian.gerak terbatas pada tempat tidur.

6.sistem neurologi

Kesadaran compos mentis, reflek baik.

7.sistem pengelihatan

Penderita menggunakan kaca baca +2.  Komjungtiva merah. Reflek pupil baik, isokor, tidak terdapat pembengkakan palpebra, lingkar mata biru dan agak cekung.

8.sistem pendengaran

Tidak ada keluhan penurunan pendengaran. Pendengaran  dalam batas normal.

9.sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. Tidak ada riwayat kencing manis, hasil gula darah acak 166.

10.sistem reproduksi.

Tidak ada nyeri pada organ seks dan tampak bersih.

V. Aspek psikologis

1.penderita sangat terganggu dengan adanya mules-mules.

2.penderita sering bertanya mengenai diarenya yang tak sembuh-sembuh.

3.komunikasi lancar

Vi. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah lengkap tgl: 9 april 2001

- hb       :15,5 g/dl

- leuko   : 7,7   (4,3 – 10,3)

- trombo: 94    (150- 350)

- glukosa acak: 166  (<200)

- sgot   : 40  (<25)

- kalium  : 3,88 (3,8 – 5)

- natrium  : 139  (136 – 144).

Rencana pemeriksaan lab.

-          Feses lengkap

-          Urine lengkap

Rencana pemeriksaan diagostik

- kolonoskopi

Therapi:

-          Kotrimoksasol 480 mg 2 x 2 tablet

-          Infus rl 20 tetes/menit

Analisa data tanggal 9 april 2001

Data	Penyebab	Masalah
Data subyektif; -mengeluh diare 5-6x -mengeluh lemas -minum 1000 ml Data obyektif: -peristaltik 35x -akral dingin -mata cekung -turgor menurun Data subyektif: -mengeluh lemas, mual -mengeluh tidak nafsu makan. Data obyektif.: -makan 4 sendok -pend.tampak lemah dan pucat. Data subyektif; -sering bertanya mengenai diare tak sembuh-sembuh. Data obyektif: -tampak gelisah -sering menyeringai -berkeringat. Data subyektif: -mengeluh lemas Data obyektif: -terpasang infus -bab di tempat tidur -mandi,makan,minum dibantu.	Kehilangan cairab berlebihan dan penurunan intake.  Mual-mual dan anoreksia. Kurang pengetahuan tentang penyebab diarenya.. Kondisi yang masih lemah dan dampak penggunaan selang infus	Defisit voluma cairan . Nutrisi kurang dari kebutuhan. Cemas. Defisit perawatan diri.

Diagnosa keperawatan

1.      Defisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan penurunan intake.

2.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual-mual, anoreksia.

3.      Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyebab diarenya..

4.      Defisit  perawatan diri berhubungan dengan kondisi lemah, terpasang infus.

Rencana keperawatan tanggal 9 april 2001

No	Diagnosa kep.	Tujuan	Intervensi
1 2. 3 4.	Devisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan penurunan intake, ditandai dengan: -turgor menurun. -mukosa mulut kering -akral dingin Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan anoreksia, ditandai dengan: -lemah, pucat. -makan hanya 4 sendok setiap makan. -mengeluh tidak nafsu makan. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyebab diarenya, ditandai dengan: -sering menanyakan tentang penyebab diarenya. -berkeringat. -tampak gelisah. Defisit perawatan diri berhubugan dengan kelemahan dan terpasangnya infus.	Setelah tindakan keperawatan selama 24 jam kebutuhan cairan terpenuhi, kriteria ; -turgor baik -mukosa tetap basah -mata tidak cekung -akral hangat -bj plasma normal 1,025. Setelah tindakan perawatan selama 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi,  dengan  kriteria; -nafsu makan meningkat. -makan 1 porsi setiap makan. -tidak terjadi penurunan bb. Setelah tindakan perawatan selama 24 jam, cemas berkurang  dengan kriteria: -mengerti tentang penyakit diarenya. -tidak gelisah. -cukup tidur malam -tidak menyeringai Selama perawatan kebutuhan mandi, makan, minum terpenuhi, dengan kritteria: -cukup bersih -makan, minum sesuai dengan waktunya	1.observasi masukan dan keluaran cairan tiap 6 jam. 2.observasi nadi, tensi dan suhu tiap3 jam. 3.pantau hasil laporan elektrolit dan berat badan tiap hari. 4.jelaskan pentingnya kebutuhan cairan untuk mencegah syok hipovolumik. 5.motivasi keluarga menyediakan air minum dan anjurkan penderita minum sesering mungkin. 6.pertahankan tetesan infus 20 tetes/menit . 7.bila perlu lakukan pengukuran  bj plasma untuk mengetahui defisit cairan. 1.jelaskan pentingnya makanan untuk penyembuhan dan daya tahan tubuh. 2.observasi jumlah makanan yang dikonsumsi setiap makan. 3.motivasi keluarga untuk menyediakan makanan yang disukai penderita asal tidak merangsang diare. 4.bila perlu usulkan dalam pemberian anti emetik. 5.bila perlu usulkan pemenuhan nutrisi perenteral. 6.timbang bb. 1.jelaskan penyebab dan proses penyakit diarenya. 2.jelaskan mengenai pemeriksaan yang direncanakan: fl, ul dan kolonoskopi. 3.hindari penekanan daerah perut seminimal mungkin untuk menghindari  peningkatan peristaltik usus.. 4.hindari makanan yang dapat merangsang peristaltik usus. 6.dampingi penderita dan dengarkan keluhannya. 7.kaji kecukupan tidur siang maupun malam hari. 1.libatkan keluarga dalam menyediakan alat mandi, makan-minum. 2.motivasi penderita untuk melakukan sendiri sebatas kemampuannya. 3.beri kesempatan pada penderita untuk melakunan sendiri sesuai dengan kemampuannya: makan, mengelap bagian tubuh. 4.lakukan perubahan posisi tiap 2 jam untuk mencegah dekubitus dan kontraktur.

Tindakan keperawatan dan perkembangan

1.      Dx: devisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan penurunan intake.

Hari Tgl Jam	Tindakan keperawatan	Respon dan perkembangan
Senin 9-4-01 08.00 09.00 11.00 12.00 Selasa 10 –04 08.00 09.00 12.00 Rabu 11-04 08.00 09.00 12.00	Menanyakan frekuensi diare pada hari sebelumnya dan jumlah cairan yang telah diminum pada hari terakhir. Mengobservasi tensi, nadi, suhu Menjelaskan pentingnya cairan untuk mencegah terjadinya syok hipovulomik. Motivasi keluarga untuk menyediakan minuman (aqua). Motivasi penderita minum sesering mungkin. Mengganti cairan infus rl fles iii. Mengobservasi tensi,nadi,suhu Memantau jumlah cairan masuk-keluar. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi. Menanyakan frekuensi diare selama semalam dan jumlah cairan yang diminum.. Momotivasi penderita supaya tetap minum sesering mungkin. Mengobservasi tensi,nadi, suhu Af infus sementara oleh karena plebitis. Dan momotivasi agar meningkatkan minum. Memantau jumlah intake dan autput. Memantau tanda-tanda dehidrasi. Menanyakan frekuensi diare tadi malam. Mengobservasi tensi,nadi,suhu Motivsi penderita dan keluarganya mempertahankan  agar tetatp minum 1500-2000cc/perhari. Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi dan tensi, nadi, suhu.	Frekuensi diare rata-rata 5-6x/hari. Jumlah cairan yang diminum 5 gelas (800-1000cc) Tensi: 110/70 mmhg, nadi 72x/mnt, suhu: 37 derajat celcius. Penderita dan keluarga menyatakan bisa mengerti. Telah tersedia minuman. Keluarga membantu memberi minumdan pend.minum 1 gelas. Infus netes 20 tetes/menit Tensi 110/70mmhg, nadi 76, suhu 36,5. Mukosa bibir basah, akral hangat, lingkar mata masih biru,tetapi tidak cekung. Diare masih tetap.minum hanya 2 gelas (350 ml) Tensi 110/70, nadi 76, suhu 36,5 Cairan masuk 1500, cairan keluar 1000 beserta feses. Penderita tidak lemas,mukosa basah,akral hangat, mata tidak cekung Frekuensi diare sudah mulai berkurang dan jumlahnya tidak tidak seperti kemarin. Tensi 110/70,nadi 80,suhu 36,8. Turgor baik,mukosa basah, mata tidak cekung.

2.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual-mual dan anoreksia.

Hari Tgl Jam	Tindakan keperawatan	Respon dan perkembangan
Senin 09-04 08.00 09.00 12.00 Selasa 10-4. 08.00 09.00 12.00 Rabu 11-04 08.00 12.00	Mengkaji jumlah  makanan yang dimakan saat makan. Mengkaji makanan yang bisa dimakan. Menanyakan tentang penurunan berat badan selama sakit. Menjelaskan pentingnya fungsi makanan untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan proses penyembuhan. Menjelaskan jenis makanan yang dapat merangsang mual seperti makanan yang banyak mengandung lemak, makanan pedas dan asam. Makanan yang cocok untuk mengurangi mual seperti makanan roti yang kering dan makanan yang masih hangat. Memotivasi keluarga untuk membantu dan mendampingi saat makan. Membantu menyediakan makanan dari rumah sakit. Memotivasi dan mendampingi penderita saat makan. Menanyakan tentang keluhan mual dan jumlah makanan yang bisa dimakan semalam. Memotivasi keluarga agar menyediakan roti yang kering. Mendampingi penderita makan siang. Mengkaji keluhan mual dan jumlah makanan yang telah dimakan semalam. Mengobservasi tanda-tanda kekurangan nutrisi, seperti: badan lemas, konjungtiva pucat. Otot atropi. Menyediakan makanan sesuai porsi rumah sakit. Memotivasi agar menghabiskan porsi makanan.	Setiap makan nasi hanya bisa masuk 3-4sendok oleh karena mual. Penderita hanya dapat makan roti. Penderita mengakui mungkin sudah  ada penurunan berat badan,namun tidak diketahui secara pasti. Penderita dan keluarga mengerti tentang pentingnya fungsi makanan untuk penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh. Penderita hanya bisa makan nasi 5 sendok. Tetapi bisa makan roti 2 potong. Penderita masih merasa mual. Penderita mau makan bubur lebih banyak daripada nasi. Penderita bisa menghabiskan bubur sesuai porsi dari rumah sakit. Penderita menyatakan rasa mual sudah mulai hilang. Tadi malam penderita sudah  dapat makan nasi. Penderita nampak segar dan mulai duduk. Dan konjungtiva merah. Makanan yang disediakan habis dengan susunan menu:nasi putih 1 piring, sayur bayam bening,lauk telur dan tahu.

3.      Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyebab diarenya.

Hari Tgl Jam	Tindakan keperawatan	Evaluasi
Senin 09-04 08.00 09.00 12.00 Selasa 10-04 08.00 10.00 12.00 Rabu 11-04 08.00 10.00 12.00	Menjelaskan proses penyakitnya, bahwa terjadinya diare mungkin  disebabkan akibat penyinaran. Untuk mengetahui secara pasti masih diperlukan beberapa pemeriksaan : pemeriksaan feses,urine dan kolonoskopi dengan memasukan alat ke dalam perut. Libatkan keluarga untuk mendampingi dan segera tanyakan tentang hal-hal yang belum dimengerti. Menghindari penekanan pada daerha perut seminimal mungkin. Melaksanakan rencana untuk pemenuhan nutrisi: hindari makanan pedas, asam dan yang berlemak. Mengkaji kebutuhan istirahat. Mengkaji lamanya tidur semalam. Menjelaskan bahwa diarenya tidak bisa hilang secara mendadak, pelan-pelan dan butuh waktu yang lebih lama. Mengobservasi keadaan istirahat penderita. Mengkaji tanda-tanda penurunan kondisi seperti: lingkar mata, lemas, dan pucat. Mengkaji keadaan tidur semalam. Menanyakan mules pada perutnya. Mengobservasi keadaan istirahat siang hari.	Penderita dan keluarganya mengerti keadaan penyakitnya. Istrinya mendampingi.. Penunggu tidak menenkan daerah perut. Penderita menyatakan dapat istirahat. Penderita belum dapat tidur sepenuhnya. Kadang-kadang terbangun. Penderita nampak rileks dan kadang-kadang tidur. Lingkar mata masih nampak biru, lemas berkurang. Penderita dapat tidur mulai jam 22.00 –04.00. Kadang-kadang terbangun. Mules sudah berkurang dan tidak seperti hari-hari sebelumnya. Penderita nampak segar. Tetapi lingkar mata masih biru.

 

4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan terpasang infus.

Hari Tgl Jam	Tindakan keperawatan	Evaluasi
Senin 09-04 08.00 09.00 12.00 Selasa 10-04 09.00 11.00 12.00 Rabu 11-04 08.00 10.00 12.00	Memotivasi keluarga untuk menyediakan peralatan untuk mandi,makan,minum. Memotivasi penderita untuk melakukan kegiatan sebatas kemampuan ditempat tidur. Memotivasi untuk melakukan miring ke kiri dan kanan setiap2 jam. Memotivasi untuk menggerakan tangan, jeliji secara aktif. Membantu untuk miring kri. Mengobservasi tanda-tanda decubitus. Memotivasi untuk duduk.	Tersedia minuman dekat pasien. Penderita makan sendiri tampa disuapi. Penderita melakkuan dan dibantu minimal. Penderita melakukan sendiri miring ke kanan. Penderita makan dalam posisi duduk. Tidak terdapat lecet pada punggung. Penderita dudukdengan dibantu oleh keluarganya. Penderita makan dalam posisi duduk.

Evaluasi

1.      Defisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan penurunan intake.

Tanggal: 10 april 2001

Subyektif:

-          Menyatakan mual sudah berkurang

-          Menyatakan tidak lemas

-          Menyatakan dapat minum lebih banyak (1 botol aqua 1500 cc)

Obyektif:

-          Mukosa mulut lembab

-          Mata cukup berair

-          Turgor kulit elastis

-          Akral hangat

-          Tensi 110/70,nadi 76 kuat, suhu 36,5.

Analisi:

                   kebutuhan cairan cukup terpenuhi dan tidak terjadi dehidrasi.

            planning:

                   teruskan dan pertahankan rehidrasi sesuai dengan rencana.

3.      Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual-mual dan anoreksia. 

Tanggal: 11 april 2001

Subyektif:

-          Menyatakan tidak mual dan nafsu makan sudah ada.

-          Menyatakan makan bubur habis i porsi setiap makan.

-          Tidak mengeluh lemas.

       obyektif:

-                                     Makan siang habis 1 porsi

-                                     Penderita sudah mulai duduk

        -   lingkar mata masih nampak biru.

        analisi:

                  kebutuhan nutrisi  sebagian terpenuhi.

        planning:

                   tingkatkan asupan nutrisi dan pantau jumlah makanan setiap habis makan.

2.      Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyebab diarenya yang tak sembuh-sembuh.

Tanggal : 10 april 2001.

Subyektif:

-          Menyatakan mengerti penyebab diarenya.

-          Menyatakan dapat istirahat dan tidur malam hari.

Obyektif:

-          Tidak gelisah

-          Tidak menyeringai

-          Nampak tenang.

Analisis:

-          Cemas teratasi

Palnning:

-tetap perhatikan setiap keluhan penderita.

4.      Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan terpasanga selang infus.

Tanggal: 11 april 2001

Subyektif:

-          Menyatakan lemas hilang

-          Menyatakan belum bisa turun dari tempat tidur.

       obyektif;

-          Masih terpasang infus

-          Penderita nampak bersih

-          Makan dan minum masih dibantu.

-          Penderita bisa duduk sendiri tanpa dibantu.

        analisis:

-          Sebagian masalah teratasi, penderita masih perlu dibantu.

         palnning:

-          Bantu menyiapkan alat-alat mandi, makan dan minum.

-          Beri kesempatan untuk  makan sendiri tanpa disuapi.

Diare

Diare didefinisikan sebagai suatu peningkatan frekuensi, keenceran dan voluma tinja.

Diare terjadi sebagai akibat peradangan pada membran mokusa saluran pencernaan yaitu lambung dan usus. Di samping itu itu diare dapat terjadi pada seseorang yang mengalami stress dan malabsorbsi.

Sebagai akibat dari gastro enteritis dapat disebabkan oleh 2 golongan mikro organisme yaitu:

1.      Virus     : parvo virus, rota virus

2.      Bakteria : escheria coli, cholera. Shigela dan compilobakter.

Patofsiologi ]

1.      Shigela, escheria coli -à menghasilkan toksin -à bekerja pada usus -à inflamsi lokal -à diare.

2.      Shigela, compilobakter -à penetrasi pada sel -à destrukdi, nekrosis, ulcerasi -à diare -à lekusit +, eritrosit +.

3.      Virus -à menepel pada epitel mukosa -à sel vili rusak -àmalabsorbsi -à diare.                           

 

Motilitas meningkat -à sekresi cairan ke rongga usus.

Menetukan derajat dehidrasi:

1.      Dehidrasi ringan/sedang : rasa haus ingin minum banyak, turgor kembali lambat, mata cekung, gelisah dan rewel dan mulut kering  atau kehilangan cairan 5%  s.d 10%bb.

2.      Dehidrasi berat : tidak ada rasa haus, lesu, lunglai, tidak sadar,mulut sangat kering, mata sangat cekung atau kehilangan cairan >10% bb.

Pengelolaan 

1.      Rehidrasi : oral dan infus

2.      Kausal     : antibiotika

3.      Simptomatik: panas,mual

Fokus pengkajian

1.      Faktor resiko:

-          Jumlah penduduk ramai

-          Sanitasi jelek

-          Makanan yang terkontaminasi

2.      Gejala

-          Mual, muntah, diare, peningkatan suhu tubuh.

-          Shigela: bab ada darah, mukus +, bab 5x/hari

-          Compilobakter: bab bau amis, darah +, bab > 20x/hari

-          E.choli: bab kadang-kadang campur darah/mukus.

3.      Pemeriksaan fisik

a.    Palpasi:

-          Abdomen terasa lunak

-          Elastisitas kulit menurun

-          Mukosa mulut kering

-          Hypotensi

b.     Auskultasi: motilitas usus meningkat

4.      Pemeriksaan laboratorium

-          Feses lengkap

-          Darah: bj plasma, faal ginjal,elektrolit.

Diagnosa keperawatan

1.      Devisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan, penurunan intake.

2.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mula-mual, anoreksia.

Rencana keperawatan

Diagnosa keperawatan:

Devisit voluma cairan berhubungan dengan kehilangan cairan dan penurunan inktake.

Tanda:

-          Penurunan bb

-          Elastisitas kulit jelek

-          Keluaran urine pekat

-          Bj plasma menurun

Kriteria evaluasi:

-          Turgor baik

-          Tidak ada penurunan bb

-          Nilai elektrolit dalamrentang normal.

Intervensi

Rasional

1.   Lakukan pemamtuan terhadap: -          Intake-autput setiap 8 jam -          Hasil laporan elektrolit -          Bb setiaphari -          Feses (jumlah, konsistensi,warna) 2.motivasi dan tingkatkan rehidrasi oral. 3.hindari penguuran suhu rektal 4.berikan anti diare sesuai program. 5.evaluasi efektifitas obat dab efeks samping. 6.hindari makanan yang dapat merangsang peristaltik usus: asam, pedas dll. 7.programkan cairan infus sesuai programmedis

Untuk mengevaluasi kefektifan saluran pencernaan dan  therapi yang sudah dilakukan. Mnecegah dehidrasi lebih lanjut dan menentukan kecukupan cairan elektrolit. Mencegah peningkatan peristaltik usus. Makanan asma, pedas dapat merangsang peristaltik usus.

Diagnosa keperawatan:

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual-mual dan anoreksia.

Tanda:

-          Penurunan bb progresif

-          Kelemahan

-          Anemia

Kriteria evaluasi:

-          Penurunan bb tidak berlanjut.

-          Keluhan kelelahan berkurang.

Intervensi	Rasional
1.pantau: -       Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap makan. -       Timbang bb setiap hari -       Hasil pemeriksaan kimia darah. 2.berikan diet tktp dan hindari makanan pedas, asam dan merangsang. 3.jamin lingkungan yuang nyaman dan bebas dari bau saat makan. 4.berikan anti emetik yang diresepkan 30 menit sebelum makan. 5.lanjutkan therapi cairan yang telah diberikan.	Untuk mengevaluasi keefektifan saluran pencernaan dan therapiyang dilakukan. Untuk memberikan asupan sesuai dengan kebutuhan . Makanan pedas, asam adalah iritan terhadap lambung. Untuk mengurangi  mual oleh bau-bauan yang kurang sedap. Mualme menambah anoreksia.

Daftar pustaka

Capernito l.j., (1997).  Nursing diagnosisi, jb lippincort, philadelpia.

Doenges m. At al, (1993). Medical-surgical, f.a. davis, philadelpia.

Engram b. (1996). Rencana asuhan keperawatan medikal bedah, egc, jakarta.

Joyce m.b., estner m.j., (1993). Medical surgical, wb saunders company, philadelpia.

-----------(1988), buku ajar diare untuk pendidikan keperawatan, depkes ri, jakarta.