Asuhan keperawatan pada pasien dengan Glaukoma

BAB I
PENDAHULUAN

Pengertian
    Glaukoma adalah sejumlah kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan penggaungan atau pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan (Martinelli, 1991).


Patofisiologi
    Tekanan intraokuler dipertahankan oleh produksi dan pengaliran Aqueus humor dimana  secara kontinue diproduksi oleh badan silier (sel epitel prosesus ciliary bilik mata belakang untuk memberikan nutrien pada lensa. Aqueua humor yang merupakan cairan jernih berbahan gelatinosa jernih yang terletak diantara ruang antara lensa dan retina yang mengalir melalui jaring-jaring trabekuler, pupil, bilik mata depan, trabekuler mesh work dan kanal schlem.  Tekanan  intra okuler (TIO)  dipertahankan dalam batas 10-21 mmHg tergantung keseimbangan antara produksi dan pegeluaran (aliran) AqH di bilik mata depan.
    Peningkatan TIO akan menekan aliran darah ke syaraf optik dan retina sehingga dapat merusak serabut syaraf optik menjadi iskemik dan mati.  Selanjutnya  menyebabkan kerusakan jaringan yang dimulai dari perifer menuju ke fovea sentralis. Hal ini menyebabkan penurunan lapang pandang yang dimulai dari derah nasal atas dan sisa terakhir pada temporal
    Lebih jelasnya dapat dilihat di skema dibawah ini :


Produksi homur aqueus
Corpus Ciliaris

                                                                   Bilik Mata Belakang
                                                                              
                                                                               Pupil

                        Bilik Mata Depan

                        Sudut BMD

                        Trab. Schlem

                        Sistem Vena Sklera





                                                            Kornea
                                                                                    
                                                           Aqueous              Iris
                        Canal Of  Schlemm                                                   Trabeculameshwork
                             Sclera                    Lensa

                                                    Ciliary body
                                                 
                                Surgical drainage
                                     opening                 Kornea
                                                                                    
                                                           Aqueous              Iris
            Canal Of  Schlemm                                                               Trabeculameshwork
                             Sclera                    Lensa
                          konjungtiva
                                              Ciliary body

Gambar 1. Proses pengaliran aquaeos yang sebenarnya, aqueos mengalir melalui pupil masuk keruang anterior dan meninggalkan mata melalui saluran schelemm, B. Pada glaukoma, aliran aqueous yang normal tertahan, Tujuan pembedahan pada glaukoma adalah membuat saluran baru yang memungkinkan aqueous dapat mengalir keluar mata (dari Havener, WH : Sypnosis of Orphalmogy, ed. 5, St Louis 1979, The VC mosby Co) Long (1996)


Glaukoma dibedakan menjadi ada beberapa macam yaitu:

1.    Glaukoma sudut terbuka /simplek (kronis)
Adalah sebagian besar glaukoma (90% - 95%), yang meliputi kedua belah mata, disebut sudut terbuka karena humor aqueous mempunyai pintu terbuka kejaringan trabekuler.  Sudut bilik depan terbuka normal, pengaliran dihambat karena adanya perubahan degeratif jaringan trebuekuler, saluran schelem dan saluran yang berdekatan. adanya hambatan aliran AgH tidak secepat produksi, bila berlangsung secara terus menerus, maka menyebabkan degenerasi syaraf optik, sel gangglion, atropi iris dan siliare. Gejala yang timbul awal biasanya tidak ada kelainan biasanya diketahui dengan adanya peningkatan IOP dan sudut ruang anterior normal seperti: mata terasa berat, pening, pengelihatan kabur, halo di sekitar cahaya, kelainan lapang pandang , membesarnya titik buta.

2.    Glaukoma sudut tertutup/sudut sempit (akut)
Adalah terganggunya aliran akibat tertutupnya atau terjadinya penyempitan sudut antara iris dan kornea, serangan intermiten, tekanan normal bila sudut terbuka, kedaruratan mata akut
Disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong kedepan, menempel kejaringan trabekuler dan menghambat humor aquaeos mengalir kesaluran schelemm. Dimana terjadinya penyempitan sudut dan perubahan iris ke anterior, mengakibatkan terjadi penekanan kornea dan menutup sudut mata, AqH tidak bisa mengakir keluar, bilik mata depan menjadi dangkal. Gejala yang timbul dari penutupan yang tiba-tiba dan meningkatnya IOP, adalah: nyeri selama beberapa jam dan hilang kalau tidur sebentar, TIO >75 mmHg, halo disekitar cahaya, headache, mual, muntah, bradikardi, pengelihatan kabur dan berkabut serta odema pada kornea. Bila terjadi penempelan iris menyebabkan dilatasi pupil dan jika tidak ditangani bisa terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat.

3.    Glaukoma Kongenital
Adalah perkembangan abnormal dari sudut filtrasi dapat terjadi sekunder terhdap kelainan mata systemik jarang (0,05%) manifestasi klinik biasanya adanya pembesaran mata, lakrimasi, fotofobia blepharospme.

4.    Glaukoma sekunder
Adalah glaukoma yang terjadi dari peradangan mata, perubahan pembuluh darah, trauma. Dengan gejala yang hampir mirip dengan sudut terbuka dan sudut tertutup tergantung pada penyebab

I.    Pengkajian

1.    Riwayat atau adanya faktor risiko:
    Riwayat keluarga positif
    Umur penderita >40 tahun
    Riwayat penyakit mata: tumor mata, hemoragi intraokuler, uveitis
    Riwayat operasi mata
    Riwayat gangguan pengelihatan
    Penggunaan obat-obatan: antihistamin, kortikosteroid

2.    Pemeriksaan fisik
    Melaporkan kehilangan pengelihatan perifer lambat
    Kaji ketajaman penglihatan snelen chart bila tersedia
    Awitan tiba-tiba dari nyeri berat pada mata sering disertai sakit kepala, mual dan muntah
    Keluhan-keluhan sinar halo pelangi (bayangan disekitar mata), pengelihatan kabur dan penurunan persepsi sinar.

3.    Pemeriksaan Diagnostik
    Tonometri digunakan untuk pemeriksaan TIO, tonometri yang sering digunakan adalah appalansi yang menggunakan lamp (celah lampu) dimana sebagian kecildaerah kornea diratakan untuk mengimbangi beban alat ukur ysng mengukur tekanan, selain itu ada juga metode langsung yang kurang akurat yang lebih murah, dan mudah adalah schiotz tonometer dengan cara tonometer ditempatkan lansung diatas kornea yang sebelumnya mata terlebih dahulu dianastesi.
    Gonioskopi digunakan untuk melihat secara langsung ruang anterior untuk membedakan antara glaukoma sudut tertutut dengan glaukoma sudut terbuka
    Oftalmoskopi digunakan untuk melihat gambaran bagain mata secara langsung diskus optik dan struktur mata internal



Penatalaksanaan Medik
    Tujuan farmakologik adalah untuk mempertahankan kontraksi pupil agar pengaliran humor aqueous lebih baik dan produksi humor aqueous dapat dikurangi
    Pemberian obat diharapkan haruslah sesuai dengan anjuran
    Ada beberapa alternatif obat yang diberikan :

    Pilocarpine
Adalah obat miotik yang dipilih dalam pengobatan glaukoma sudut terbuka yang biasanya diberikan dalam bentuk tetes mata atau dalam bentuk lain tetesan membram (ocusert) yang biasanya diletakkan pada diatas // dibawah konjungtiva diberikan pada malam hari agar efek miotik stabil pada pagi harinya dan efek bertahan sampai seminggu, efek yang muncul biasanya seringkali menurunkan penglihatan selama 1 -2 jam dan dapat menyebabkan spasme mata yang sering pada orang-orang muda
Cont : pilocarpine, carbachol( carbecel) efek ialah merangsang reseptor kolinergik, mengkontraksikan otot-otot iris untuk mengecilkan pupil da n menurukan tahanan terhadap aliran humor aqueous juga mengkontraskan otot-otot ciliary untuk meningkatkan akomodasi.
Kolonerasi inhibitor (miotik)
Physostigmine(eserine), Demecarium bromide(humorsol), isoflurophate(floropryt), echothiopine iodide (phospoline iodede) yang mempunyai efek menghambat penghancuran asetylchloholine yang berefek sebagai kolinergik tidak digunakan pada glaukoma sudut tertutup(meningkatkan tahanan pupil)
    Agent penghambat beta adrenergik /adrenigic beta bloker
dapat digunakan secara mandiri atau kombinasi dengan obat-obat lainseperti Betaxolol mempunyai keuntungan sedikit efek samping pada pulmonal. Penekanan pada lakrimal selama satu menit dapat mencegah efek sisitemik yang cepat
cont : timolol meleate (timoptic), betaxolol hydrochloride (betoptic), levobunol hydraochloride (betagan) yang berefek memblok impuls-impuls adrenergik (sympathetik) yang secara normal menyebabkan mydriasis, mekanisme yang bisa menurunkan IOP, tidak jelas.
    Agen osmotik
Yang biasanya diberikan pada keadaan yang akut yang berat dalam maksud menurunkan IOP dengan menyerap cairan dari mata, bila osmotik oral tidakefektif atau meyebabkan mual, manitol dapat diberikan secara intravenous
Contoh : glicerine, (glycerol, osmoglyn), mannitol (osmitrol), urea (ureaphil, urevert) berefek meningkatkan osmolaritas plasma darah, meningkatkan aliran aqueous humor keplasma
Cat” obat midriatik dan cycloplegik merupakan kontradiksi pada orang dengan glaukoma karena dapat menyebabkan terbatasnya aliran humor aqueous humor.
    Agen adrenergik
seperti efinephryl borate(eppy), epinephrine hydrochloride (glaucon, epifrin), epinephrine  bitartrate(epitrate,mucocoll), dipivefrin (propine) berefek menurunkan produksi humor aqueous dan meningkatkan aliran aqueous jangan menggunakan untuk glaukoma sudut tertutup
    carbonik anhydrase inhibitor :
acetazolamide(diamox), ethoxzolamide(cardase), dichlorhenamide(daramide), methazolamide (neptazane) berefek menghambat produksi humor aqueous

    terapi pembedahan
terapi pembedahan dilakukan apabila cara konservatif gagal untuk mengatur peningkatan IOP antara lain iridotomy/iredektomy dengan membuang sebagian kecil iris dan membuka saluran antara ruang posterior dan anteriordan biasanya kalau gagal dapat dilakukan trabeculectomy dengan membuat pembukaan antara anterior dan rongga subkojungtiva


II.    Diagnose Keperawatan
1.    Penurunan sensori-persepsi visual s.d. kerusakan serabut syaraf oleh karena peningkatan TIO
2.    Nyeri s.d peningkatan TIO
3.    Kurang pengetahuan : tentang proses penyakit, status klinik saat ini s.d kurang informasi tentang penyakit glaukoma.
4.    Cemas s.d penurunan pengelihatan aktual.
5.    Potensial injuri s.d penurunan lapang pandang
6.    Ketidakmampuan dalam perawatan diri s.d.penurunan penglihatan

III.    Rencana Keperawatan
Penurunan sensori pengelihatan s.d. kerusakan serabut syaraf karena peningkatan TIO
Ditandai:
Data subyektif:
    Menyatakan pengelihatan kabur
    Menyatakan adanya sambaran seperti kilat (halo)

Data obyektif:
    Visus menurun
    TIO meningkat

Kriteria Evaluasi
    Klien dapat meneteskan obat dengan benar
    Kooperatif dalam tindakan
    Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen
    Tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut


INTERVENSI    RASIONAL
1.    Kaji dan catat ketajaman pengelihatan
2.    Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak.

    Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan:
    Orientasikan thd lingkungan.
    Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien.
    Berikan pencahayaan yang cukup.
    Letakan alat-alat ditempat yang tetap.
    Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar.
    Hindari pencahayaan yang menyilaukan.

3.    Gunakan jam yang ada bunyinya.
4.    Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima  klien.
5.    Anjurkan pada alternatif bentuk rangsangan seperti radio. TV.    1.    Menetukan kemampuan visual

2.    Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan.
3.    Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantung
4.    Meningkatkan rangsangan pada waktu
      kemampuan pengelihatan menurun.

Cemas berhubungan dengan penurunan penglihatan, kurangnya pengetahuan.
Ditandai:
Data subyektif:
•    Menyatakan perasaan takut
•    Sering menanyakan tentang penyakitnya
•    Mengakui kurangnya pemahaman

Data obyektif:
•    Suara gemetar
•    Tampak gugup
•    Nadi meningkat
•    Berkeringat dingin

Kriteria evaluasi
•    Berkurangnya perasaan gugup
•    Mengungkapkan pemahaman tentang rencana tindakan
•    Posisi tubuh rileks.

INTERVENSI    RASIONAL
1.    Hati-hati menyampaikan hilangnya pengelihatan secara permanen
2.    Berikan kesempatan klien mengekspresikan tentang kondisinya.
3.    Pertahankan kondisi yang rileks.
4.    Jelaskan tujuan setiap tindakan
5.    Siapakn bel di tempat tidur dan intruksikan klien memberikan tanda bila mohon bantuan.
6.    pertahankan kontrol nyeri yang efektif    1.    Kalau klien belum siap, akan menambah kecemasan.
2.    Pengekspresikan perasaan membantu klien mengidentifikasi sumber cemas.
3.    Rileks dapat menurunkan cemas.
4.    Dengan penjelasan akan memberikan informasi yang jelas.
5.    Dengan memberikan perhatian akan menambah kepercayaan klien.
6.    Nyeri adalah sumber stress

Daftar Pustaka


Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC
                          (2000). Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed. 8.  Jakarta : EGC
Danielle G dan Jane C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC Jakarta
Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media.
Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.
Mansjoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Jakarta.
Sidarata I. (1982). Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta
Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta