ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KARSINOMA BULI-BULI

A. TINJAUAN TEORI
I.    PENGERTIAN
Tomor buli-buli adalah tumor yang didapatkan dalam buli-buli.

II.    ISIDEN
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.

III.    KLASIFIKASI
1.       Staging dan klasifikasi
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1.    T = pembesaran local tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
Tis = carcinoma insitu (pre invasive Ca)
Tx = cara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
To = tanda-tanda tumor primer tidak ada
T1. pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
T2 = pada pemeriksaan bimanual  ada indurasi daripada dinding buli-buli.
T3 = pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
T3a = invasi otot yang lebih dalam
T3b= perluasan lewat dinding buli-buli
T4 = Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
T4a= tumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
T4b= tumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen.
2.    N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe
pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operative
Nx = minimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
No = tanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
N1 = pemebsaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
N2 = pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
N3 = masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
N4 = pemebesaran lkelenjar lymfe juxta regional
3.    M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh
Pemeriksaan klinis , thorax foto, dan test biokimia
Mx = kebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
M1 = adanya metastase jauh
M1a= adanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
M1b= metastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
M1c= metastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
M1d= metastase dalam organ yang multiple
2.    type dan lokasi
Type tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1.    efidermoid Ca, kira-kira 5% neoplasma buli-buli –squamosa cell., anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya.
2.    Adeno Ca, sangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3.    Rhabdomyo sarcoma, sering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4.    Primary Malignant lymphoma, neurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5.    Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mamma mungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi.


IV.    GEJALA KLINIS
-    Kencing campur dara yang intermitten
-    Merasa panas waktu kencing
-    Merasa ingin kencing
-    Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing
-    Nyeri suprapubik yang konstan
-    Panas badan dan merasa lemah
-    Nyeri pinggang karena tekanan saraf
-    Nyeri pda satu sisi karena hydronephrosis


V.    PATOFISOILOGI
BULI-BULI


Ca Buli-Buli

Ulserasi


Infeksi sekunder :
-    panas waktu kencing
-    merasa panas dan tubuh lemah
-    kencing campur darah    Metastase

Invasi pada bladder


Retensio urine :
- sulit/sukar kenicing    Oklusi ureter/pelvic renal

Refluks

Hydronephrosis
-    nyeri suprapubic
-    nyeri pinggang

Ginjal membesar



Penatalaksanaan


Operasi
Kecemasan
Takut
Kurang pengetahuan    Radiology
Defifsit ekonomi
Tidak adequatnya terapi    Chemotherapy
Tidak adequatnya terapi
Efek samping chemotherapy
-    panas tubuh dan lemah
-    nafsu makan menurun
-    intoleransi aktivitas
-    depresi
-    konsep diri



VI.    PENATALAKSANAAN
a. Pemeriksaan penunjang
1.    Laboratorium
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros hematuria
Lukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
RFT normal
Lymphopenia (N = 1490-2930)


2.    Radiology
-    excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.
-    Retrograde cystogram dapat menunjukkan tumor
-    Fractionated cystogram adanya invasi tomor dalam dinding buli-buli
-    Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lymphe
3.    Cystocopy dan biopsy
-    cystoscopy hamper selalu menghasilkan tumor
-    Biopasi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
4.    cystologi
Pengecatan sieman/papanicelaou pada sediment urine terdapat transionil cel daripada tumor
b. Terapi
1.    Operasi
a)    reseksi tranurethral untuk single/multiple papiloma
b)    Dilakukan pada stage 0,A,B1 dan grade I-II-low grade
c)    Total cystotomy dengan pegangkatan kel. Prostate dan urinary diversion untuk :
-    transurethral cel tumor pada grade 2 atau lebih
-    aquamosa cal Ca pada stage B-C
2.    Radioterapy
-    Diberikan pada tumor yang radiosensitive seperti undifferentiated pada grade III-IV dan stage B2-C.
-    RAdiasi diberikan sebelum operasi selama 3-4 minggu, dosis 3000-4000 Rads. Penderita dievaluasi selam 2-4 minggu dengan iinterval cystoscopy, foto thoraks dan IVP, kemudian 6 minggu setelah radiasi direncanakan operasi. Post operasi radiasi tambahan 2000-3000 Rads selam 2-3 minggu.
3.    Chemoterapi
Obat-obat anti kanker :
a.    citral, 5 fluoro urasil
b.    topical chemotherapy yaitu Thic-TEPA,  Chemotherapy merupakan paliatif. 5- Fluorouracil (5-FU) dan doxorubicin (adriamycin) merupakan bahan yang paling sering dipakai. Thiotepa dapat diamsukkan ke dalam Buli-buli sebagai pengobatan topikal. Klien dibiarkan menderita dehidrasi 8 sampai 12 jam sebelum pengobatan dengan theotipa dan obat diabiarkan dalam Buli-buli selama dua jam.

VII.    PROGNOSIS
Penemuan dan pemeriksaan dini, prognosisnya baik, tetapi bila sudah lama dan adanya metastesi ke organ lebih dalam dan lainnya prognosisnya jelek.
VIII.    KOMPLIKASI
a.    Infeksi sekunder bil atumor mengalami ulserasi
b.    Retensi urine bil atumor mengadakan invasi ke bladder neck
c.    Hydronephrosis oleh karena ureter menglami oklusi

B. KONSEP KEPERAWATAN
I.    Pengkajian
a.    Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah Buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.

b.    Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis

c.    Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pemebesaran suprapubic bil atumor sudah bear.
Palpasi, teraba tumor 9masa) suprapubic, pmeriksaan bimaual teraba tumpr pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT.
d.    Pemeriksaan penunjang
Lihat kosep dasar.
II.    Perencanaan
1.    Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
-    Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
-    Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
-    Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan.
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap penyakit yang dideritanya.


b.    Berikan informasi tentang prognosis secara akurat.
c.    Beri kesempatan pada klien untuk mengekspresikan rasa marah, takut, konfrontasi. Beri informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang sesuai.
d.    Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. Bantu klien mempersiapkan diri dalam pengobatan.
e.    Catat koping yang tidak efektif seperti kurang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.

f.    Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.
g.    Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
h.    Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.
    a.    Data-data mengenai pengalaman klien sebelumnya akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.
b.    Pemberian informasi dapat membantu klien dalam memahami proses penyakitnya.
c.    Dapat menurunkan kecemasan klien.



d.    Membantu klien dalam memahami kebutuhan untuk pengobatan dan efek sampingnya.

e.    Mengetahui dan menggali pola koping klien serta mengatasinya/memberikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam mengatasi kecemasan.
f.    Agar klien memperoleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.
g.    Memberikan kesempatan pada klien untuk berpikir/merenung/istirahat.
h.    Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.


2.    Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri, kelemahan.
Tujuan :
-     Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
      -     Melaporkan nyeri yang dialaminya
-     Mengikuti program pengobatan
-    Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui aktivitas yang    mungkin
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi dan intensitas
b.    Evaluasi therapi: pembedahan, radiasi, khemotherapi, biotherapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara menghadapinya
c.    Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik atau nonton TV
d.    Menganjurkan tehnik penanganan stress (tehnik relaksasi, visualisasi, bimbingan), gembira, dan berikan sentuhan therapeutik.
e.    Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu.



f.  Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan juga dengan klien
g.  Berikan analgetik sesuai indikasi seperti morfin, methadone, narkotik dll
    a.    Memberikan informasi yang diperlukan untuk merencanakan asuhan.
b.    Untuk mengetahui terapi yang dilakukan sesuai atau tidak, atau malah menyebabkan komplikasi.

c.    Untuk meningkatkan kenyamanan dengan mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.

d.    Meningkatkan kontrol diri atas efek samping dengan menurunkan stress dan ansietas.


e.    Untuk mengetahui efektifitas penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai sejauhmana klien mampu menahannya serta untuk mengetahui kebutuhan klien akan obat-obatan anti nyeri.
f.    Agar terapi yang diberikan tepat sasaran.

g.    Untuk mengatasi nyeri.

3.    Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
Tujuan :
-   Klien menunjukkan berat badan yang stabil, hasil lab normal dan tidak ada tanda malnutrisi
-    Menyatakan pengertiannya terhadap perlunya intake yang adekuat
-   Berpartisipasi dalam penatalaksanaan diet yang berhubungan dengan penyakitnya
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Monitor intake makanan setiap hari, apakah klien makan sesuai dengan kebutuhannya.
b.    Timbang dan ukur berat badan, ukuran triceps serta amati penurunan berat badan.
c.    Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan pembesaran kelenjar parotis.
d.    Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat. Anjurkan pula makanan kecil untuk klien.
e.    Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau bising. Hindarkan makanan yang terlalu manis, berlemak dan pedas.

f.    Ciptakan suasana makan yang menyenangkan misalnya makan bersama teman atau keluarga.
g.    Anjurkan tehnik relaksasi, visualisasi, latihan moderate sebelum makan.
h.    Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem anoreksia yang dialami klien.
Kolaboratif
i.    Amati studi laboraturium seperti total limposit, serum transferin dan albumin
j.    Berikan pengobatan sesuai indikasi
Phenotiazine, antidopaminergic, corticosteroids, vitamins khususnya A,D,E dan B6, antacida
k.    Pasang pipa nasogastrik untuk memberikan makanan secara enteral, imbangi dengan infus.
    a.    Memberikan informasi tentang status gizi klien.

b.    Memberikan informasi tentang penambahan dan penurunan berat badan klien.

c.    Menunjukkan keadaan gizi klien sangat buruk.


d.    Kalori merupakan sumber energi.



e.    Mencegah mual muntah, distensi berlebihan, dispepsia yang menyebabkan penurunan nafsu makan serta mengurangi stimulus berbahaya yang dapat meningkatkan ansietas.
f.    Agar klien merasa seperti berada dirumah sendiri.

g.    Untuk menimbulkan perasaan ingin makan/membangkitkan selera makan.
h.    Agar dapat diatasi secara bersama-sama (dengan ahli gizi, perawat dan klien).

i.    Untuk mengetahui/menegakkan terjadinya gangguan nutrisi sebagi akibat perjalanan penyakit, pengobatan dan perawatan terhadap klien.
j.    Membantu menghilangkan gejala penyakit, efek samping dan meningkatkan status kesehatan klien.
k.    Mempermudah intake makanan dan minuman dengan hasil yang maksimal dan tepat sesuai kebutuhan.





4.    Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya, pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti intruksi/pencegahan komplikasi.
Tujuan :
- Klien dapat mengatakan secara akurat tentang diagnosis dan pengobatan pada ting-katan siap.
-  Mengikuti prosedur dengan baik dan menjelaskan tentang alasan mengikuti prosedur  tersebut.
-  Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam pengo-  batan.
-     Bekerjasama dengan pemberi informasi.
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Review pengertian klien dan keluarga tentang diagnosa, pengobatan dan akibatnya.
b.    Tentukan persepsi klien tentang kanker dan pengobatannya, ceritakan pada klien tentang pengalaman klien lain yang menderita kanker.
c.    Beri informasi yang akurat dan faktual. Jawab pertanyaan secara spesifik, hindarkan informasi yang tidak diperlukan.
d.    Berikan bimbingan kepada klien/keluarga sebelum mengikuti prosedur pengobatan, therapy yang lama, komplikasi. Jujurlah pada klien.
e.    Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal dan mengkoreksi miskonsepsi tentang penyakitnya.
f.    Review klien /keluarga tentang pentingnya status nutrisi yang optimal.
g.    Anjurkan klien untuk mengkaji membran mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya eritema, ulcerasi.

h.    Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan rambut.
    a.    Menghindari adanya duplikasi dan pengulangan terhadap pengetahuan klien.

b.    Memungkinkan dilakukan pembenaran terhadap kesalahan persepsi dan konsepsi serta kesalahan pengertian.

c.    Membantu klien dalam memahami proses penyakit.


d.    Membantu klien dan keluarga dalam membuat keputusan pengobatan.


e.    Mengetahui sampai sejauhmana pemahaman klien dan keluarga mengenai penyakit klien.
f.    Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga mengenai nutrisi yang adekuat.

g.    Mengkaji perkembangan proses-proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta masalah dengan kesehatan mulut yang dapat mempengaruhi intake makanan dan minuman.
h.    Meningkatkan integritas kulit dan kepala.


5.    Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
Tujuan :
- Membrana mukosa tidak menunjukkan kerusakan, terbebas dari inflamasi dan ulcerasi
-    Klien mengungkapkan faktor penyebab secara verbal.
- Klien mampu mendemontrasikan tehnik mempertahankan/menjaga kebersihan rongga  mulut.
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Kaji kesehatan gigi dan mulut pada saat pertemuan dengan klien dan secara periodik.

b.    Kaji rongga mulut setiap hari, amati perubahan mukosa membran. Amati tanda terbakar di mulut, perubahan suara, rasa kecap, kekentalan ludah.
c.    Diskusikan dengan klien tentang metode pemeliharan oral hygine.
d.    Intruksikan perubahan pola diet misalnya hindari makanan panas, pedas, asam, hindarkan makanan yang keras.
e.    Amati dan jelaskan pada klien tentang tanda superinfeksi oral.
Kolaboratif
f.    Konsultasi dengan dokter gigi sebelum kemotherapi
g.    Berikan obat sesuai indikasi, analgetik, topikal lidocaine,  antimikrobial mouthwash
preparation.
h.    Kultur lesi oral.
    a.    Mengkaji perkembangan proses penyembuhan dan tanda-tanda infeksi memberikan informasi penting untuk mengembangkan rencana keperawatan.
b.    Masalah dengan kesehatan mulut dapat mempengaruhi pemasukan makanan dan minuman.

c.    Mencari alternatif lain mengenai pemeliharaan mulut dan gigi.
d.    Mencegah rasa tidak nyaman dan iritasi lanjut pada membran mukosa.

e.    Agar klien mengetahui dan segera memberitahu bila ada tanda-tanda tersebut.

f.     Meningkatkan kebersihan dan kesehatan gigi dan gusi.
g.    Tindakan/terapi yang dapat menghilangkan nyeri, menangani infeksi dalam rongga mulut/infeksi sistemik.
h.    Untuk mengetahui jenis kuman sehingga dapat diberikan terapi antibiotik yang tepat.


6.    Resiko tinggi kurangnya volume cairan berhubungan dengan output yang tidak normal (vomiting, diare), hipermetabolik, kurangnya intake
Tujuan :
Klien menunjukkan keseimbangan cairan dengan tanda vital normal, membran mukosa normal, turgor kulit bagus, capilarry ferill normal, urine output normal.
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Monitor intake dan output termasuk keluaran yang tidak  normal seperti emesis, diare, drainase luka. Hitung keseimbangan selama 24 jam.
b.    Timbang berat badan jika diperlukan.

c.    Monitor vital signs. Evaluasi pulse peripheral, capilarry refil.


d.    Kaji turgor kulit dan keadaan membran mukosa. Catat keadaan kehausan pada klien.
e.    Anjurkan intake cairan samapi 3000 ml per hari sesuai kebutuhan individu.
f.    Observasi kemungkinan perdarahan seperti perlukaan pada membran mukosa, luka bedah, adanya ekimosis dan pethekie.
g.    Hindarkan trauma dan tekanan yang berlebihan pada luka bedah.
Kolaboratif
h.    Berikan cairan IV bila diperlukan.
i.    Berikan therapy antiemetik.
j.    Monitor hasil laboratorium : Hb, elektrolit, albumin

    a.    Pemasukan oral yang tidak adekuat dapat menyebabkan hipovolemia.


b.    Dengan memonitor berat badan dapat diketahui bila ada ketidakseimbangan cairan.
c.    Tanda-tanda hipovolemia segera diketahui dengan adanya takikardi, hipotensi dan suhu tubuh yang meningkat berhubungan dengan dehidrasi.
d.    Dengan mengetahui tanda-tanda dehidrasi dapat mencegah terjadinya hipovolemia.

e.    Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.

f.    Segera diketahui adanya perubahan keseimbangan volume cairan.


g.    Mencegah terjadinya perdarahan.


h.    Memenuhi kebutuhan cairan yang kurang.
i.    Mencegah/menghilangkan mual muntah.
j.    Mengetahui perubahan yang terjadi.

7.    Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi, prosedur invasif
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi dalam tindakan pecegahan infeksi
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka berlangsung normal
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Cuci tangan sebelum melakukan tindakan. Pengunjung juga dianjurkan melakukan hal yang sama.
b.    Jaga personal hygine klien dengan baik.
c.    Monitor temperatur.
d.    Kaji semua sistem untuk melihat tanda-tanda infeksi.
e.    Hindarkan/batasi prosedur invasif dan jaga aseptik prosedur.
Kolaboratif
f.    Monitor CBC, WBC, granulosit, platelets.
g.    Berikan antibiotik bila diindikasikan.
    a.    Mencegah terjadinya infeksi silang.

b.    Menurunkan/mengurangi adanya organisme hidup.
c.    Peningkatan suhu merupakan tanda terjadinya infeksi.
d.    Mencegah/mengurangi terjadinya resiko infeksi.
e.    Mencegah terjadinya infeksi.
f.    Segera dapat diketahui apabila terjadi infeksi.
g.    Adanya indikasi yang jelas sehingga antibiotik yang diberikan dapat mengatasi organisme penyebab infeksi.



8.    Resiko tinggi gangguan fungsi seksual berhubungan dengan deficit pengetahuan/keterampilan tentang alternatif respon terhadap transisi kesehatan, penurunan fungsi/struktur tubuh, dampak pengobatan.
Tujuan :
-   Klien dapat mengungkapkan pengertiannya terhadap efek kanker dan therapi terhadap  seksualitas
-    Mempertahankan aktivitas seksual dalam batas kemampuan
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang proses seksualitas dan reaksi serta hubungannya dengan penyakitnya.
b.    Berikan advise tentang akibat pengobatan terhadap seksualitasnya.
c.    Berikan privacy kepada klien dan pasangannya.  Ketuk pintu sebelum masuk.
    a.    Meningkatkan ekspresi seksual dan meningkatkan komunikasi terbuka antara klien dengan pasangannya.

b.    Membantu klien dalam mengatasi masalah seksual  yang dihadapinya.

c.    Memberikan kesempatan bagi klien dan pasangannya untuk mengekspresikan perasaan dan keinginan secara wajar.


9.    Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI    RASIONAL
a.    Kaji integritas kulit untuk melihat adanya efek samping therapi kanker, amati penyembuhan luka.
b.    Anjurkan klien untuk tidak menggaruk bagian yang gatal.
c.    Ubah posisi klien secara teratur.

d.    Berikan advise pada klien untuk menghindari pemakaian cream kulit, minyak, bedak tanpa rekomendasi dokter.
    a.    Memberikan informasi untuk perencanaan asuhan dan mengembangkan identifikasi awal terhadap perubahan integritas kulit.
b.    Menghindari perlukaan yang dapat menimbulkan infeksi.
c.    Menghindari penekanan yang terus menerus pada suatu daerah tertentu.
d.    Mencegah trauma berlanjut pada kulit dan produk yang kontra indikatif



DAFTAR PUSTAKA

Dongoes. 2000. Asuhan Keperawatan. EGC. Jakarta
Elizabeth. J.C. 2000.Patofisiologi. EGC. Jakarta
FKUA, 1988. Ilmu Bedah dan Teknik Operasi. Baratajaya-FKUA. Surabaya
Linda Jual. 2000. Dokumentasi Proses Keperawatan. EGC. Jakarta
Soelarso. Urologi. EGC. Jakarta





ASUHAN KEPERAWATAN  PADA KLIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN  (KARSINOMA BULI-BULI)
DI  RUANG  BEDAH D  RUMAH  SAKIT  DR.  SOETOMO  SURABAYA


A. PENGKAJIAN DATA
1.    IDENTITAS
Nama              : Tn.K.
Umur          : 51 tahun.
Jenis Kelamin : Laki-laki.
Suku/Bangsa   : Jawa/Indonesia.
Agama          : Islam.
Pekerjaan          : wiraswasta.
Pendidikan      : SLTA
Alamat            : Kali Tengah Lamongan
2.  Alasan Dirawat:
Kencing keluar darah
3.  Keluhan Utama
Kencing keluar darah
P, Kencing keluar darah
Q, kencing hanya bisa menetes, tidak dapat tuntas, terasa ada sisa,   pancaran tidak jauh dan terasa nyeri. Saat dikaji klien cemas menunggu jadwal operasi
R, Terasa ada benjolan pada perut bagian bawah dan masih kecil. Upaya yang telah dilakukan berobat ke RS Muhammadiyah kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo. Dan mendapatka pengobtan da n perawatan dipasang slang kencing dan diberikan irigasi cairan untuk mengurangi persaraham. Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: tidak ada.
T, Sejak 10 hari yang lalu

II.    RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
4.    Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Klien ada riwayat kencing warna meraj 6 bulan yang lalu dan  10 hari yang lalu selama 1 minggu klien merasa ada benjolan diperut bagian bawahnya.

5.    Riwayat Penyakit Sekarang:
BAK tidak lancar, terasa nyeri dan panas, sifatnya terus menerus sejak 10 hari yang lalu.  Klien juga merasa kesulitan dalam BAB, konsistensi keras dan lama baru keluar.
6.    Riwayat Kesehatan Keluarga:
Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita oleh klien sekarang ini.
7.    Keadaan Kesehatan Lingkungan:
Klien tinggal di perkampungan yang kondisinya sangat sederhana.
8.    Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
9.    Keadaan Umum: cukkup
Klien tampak pucat, melakukan aktivitas seperlunya.
i.    Tanda-tanda Vital:
Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 84x/menit, tensi diukur dengan klien berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 180/100 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit.
ii.    Sistem Tubuh (Body Systems):
a.    PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Pernafasan vesikuler,retraksi intercostals dan klavikula tidak ditemukan ,  Rh -/-. Wh -/-/, batuk (-), pilek (-)
b.    CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Nyeri dada (-), Jantung S1S2 tunggal normal HT 180/100 mmHg, Odema ekstremitas atas dan bawah (-)
c.    PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS         : E= 4   V=5   M= 6 Total nilai: 15
Kepala dan wajah: tidak ada kelainan, kesan= pucat.
Mata sklera: tidak icterus, conjunctiva: pucat, pupil : isokor.
     Leher: tekanan vena jugularis normal.  Klien tidak mengalami cegukan.
1.    Persepsi Sensori
    Pendengaran: tidak ada kelainan.
    Penciuman  : tidak ada kelainan.
    Pengecapan : tidak ada kelainan.
    Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan      : tidak ada kelainan.
d.    PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)
Produksi urine: dalam 24 jam + 700 ml, keluar melalui dower kateter yang terpasang sejak tanggal 9 Perburari 2002, terpasang irigrasi Nacl 0,9 %
Warna             : merah.     Bau: agak amis.
Lainnya          : teraba massa supra sympisis, diameter 10 x 10 cm, keras, fixed.
e.    PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)
Mulut dan tenggorok: kering, agak merah (iritasi).
Abdomen               : flat, supel, distensi (-)
Rectum             : tidak ada kelainan.
BAB                 : belum mulai masuk rumah sakit.
Konsistensi: keras.  Ada konstipasi.
            Berat Badan (BB)    : tanggal 21 April 2001 = 70 kg.
                       Tanggal 9 Mei 2001 = 57 kg.
      Diet             : TKTPRG.
    Pelvis :
- Flank mass _/-, flank pain -/-
RT :
- BCR (-), TSA (+), Prostat membesar, Nodul (-)               
f.     TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)
Kemampuan pergerakan sendi:  bebas.  Tidak ada parese, paralise maupun hemiparese.
Extremitas:
  - Atas    : tidak ada kelainan. 
  - Bawah    : tidak terdapat edema apda tungkai kiri.
Tulang Belakang: tidak ada kelainan.
Kulit:
   -Warna kulit: pucat.
  - Akral : hangat kering.
  - Turgor: cukup.
g.    SISTEM ENDOKRIN
Terapi hormon: tidak ada.


h.    SISTEM HEMATOPOIETIK:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
   - Anemia.
-    Transfusi darah.
-    Tipe darah: PRC 2 kolf
i.     REPRODUKSI
1)    Laki-laki
Penis     : klien telah disirkumsisi.
Scrotum: tidak  terdapat edema minimal.
j.      PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
2)    Identitas
Status klien dalam keluarga: suami. Dari 1 isteri dan anak satu
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
3)    Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
4)    Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
-    Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai wiawasta).
-    Tempat/lingkungan kerja: dapat kembali bekerja seperti semula.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar segera dilakukan operasi biar cepat sembuh.
 Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi maka ia akan sembuh total.
a)    Harga diri
    Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

    Sosial/Interaksi
    Hubungan dengan klien: tidak kenal.
    Dukungan keluarga       : aktif.
    Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
    Reaksi saat interaksi          : kontak mata.
    Konflik yang terjadi terhadap: peran.
k.     SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien  mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

IV Pemeriksaan Penunjang
    Pemeriksaan laboratorium tanggal 25-1-2002:
     -    Leukosit    : 9,9 x 1000/UL
-    Erythrocyt: 3,33 x 1 juta/UL
-    Hb        : 10,4 g/dl.
-    PCV    : 30,1%
-    MCV    : 40,4 FL
-    MCH    : 31,2
-    Trombosit : 310 x 1000/UL
-    Albumin    : 3,5 g/dl.
-    Diff count : 2/-/3/31/14/-
-    LED    : 98 mm/jam.






Pemeriksaan mikrobiologi
Tanggal 11-2-2002 hasi; tanggal 13-02 -2002
Sediian mengnadung sedikit sel epithel sqaumosa, sel-sel radang tidak ditemukan keganansan
Tanggal 15-2-2002
Fungsi dan anak kedua ginjal normal, kedua kureter normal, trabekulasi dasr buli-bili kiri, hiperprostat, suspect sistitis, spondilitis kulit.
IVP : Iregulasitas dinding buli-buli oleh karena obstruksi kronis, keadaan ginjal dan ureter normal
-    USG urologis tanggal 26-01-2002
    Ditemukan Bood clot di buli-buli
- Endoskopi (tanggal 15 -02-20020
    Mukosa buli-buli :
- trabekulum berat, divertikel (-) banyak sel, trigonum didapatkan tumor dinding anterior buli-buli, ureter normal, spinkter internus normal, ureter prostatik kisingg 1 cm, spinkter eksternus normal, ureter dan panjang urieter normal.

Terapi:
Infus RL : D5= 2 : 3 20 tetes/menit.
Irigasi PZ
Klanex 3x1 amp
Mobilisasi
Kultur urine, IVP, Endosopi

ANALISA DATA

TANGGAL    KELOMPOK DATA    KEMUNGKINAN
PENYEBAB    MASALAH    DIAGNOSA
KEPERAWATAN
18 -02-2002    S: Klien menanya-  kan kapan opera-sinya dilaksana-kan, karena biaya selama menunggu jadwal operasi se-makin menipis.
O: -Operasi belum di   lakukan.
     -Klien gelisah.
     -Klien tampak kelelahan.
     -Mata klien tam-pak merah kare-na kurang tidur.



S: Klien berpikir bahwa dengan o-perasi maka dia pasti sembuh to-tal.
O: -Pendidikan klien SD tidak sam-pai tamat.
     -Klien selalu ber-tanya tentang penyakit & jad-wal operasinya.
     -Klien merasa ti-dak diperhati-kan/tidak dioba-ti.

S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna merah & menetes.
O:-Warna kencing merah & berbau amis.
     -Produksi urine dalam 24 jam: 600-700 ml.    Situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.













.

Kurangnya in-
formasi & keter-batasan kognitif.














Blood Clothing akibat kanker.

    Cemas















.

Kurang penge-tahuan tentang penyakit, prog-nosis & pengo-batan.












Gangguan eli-minasi urine (retensi)    Cemas berhubung-an dengan situasi krisis (kanker) dan sosio ekonomi.














Kurang pengeta-huan tentang pe-nyakit, prognosis & pengobatan ber-hubungan dengan kurangnya infor-masi & keterbatas-an kognitif.









Gangguan elimi-nasi urine (retensi) berhubungan de-ngan blood clo-thing akibat ada-nya kanker.



RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

NO    TGL    DIAGNOSA KEPERAWATAN
& HASIL YANG DIHARAPKAN    RENCANA TINDAKAN    RASIONAL
1


















































2.

































3.































    18-02 2002

















































18-02- 2002
































18-02- 2002































    Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker) & sosio ekonomi.

Tujuan:
a. Klien dapat mengurangi ra-sa cemasnya.
b. Klien rileks & dapat meli-hat dirinya secara objektif.
d.    Menunjukkan koping yang efektif.

Kriteria Hasil:
a.    Klien melaporkan perasa-an cemasnya berkurang.
b.    Klien menyatakan pema-hamannya tentang penya-kit.

Rencana Tindakan:
a.    Cemas hilang dalam 24 jam.
b.    Klien memiliki & mengi-kuti program JPS.
c.    Klien mau menunggu jad-wal operasi.
























Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis & pe-ngobatan berhubungan de-ngan kurangnya informasi keterbatasan kognitif.

Tujuan:
-Klien dapat mengatakan se-cara akurat tentang diagno-sa & pengobatan pada ting-katan siap.
-Mempunyai inisiatif dalam perubahan gaya hidup & berpartisipasi dalam pengo-batan.
-Mengikuti prosedur pengo-batan & bekerjasama deng-an perawat/dokter.

Kriteria Hasil:
-Klien siap untuk dioperasi, baik secara fisik maupun mental.
-Klien mau berpartisipasi dalam perubahan gaya hi-dup.








Gangguan eliminasi urine (retensi)  berhubungan deng-an blood clothing akibat ada-nya kanker.

Tujuan:
- Retensi urine tidak terjadi.

Kriteria Hasil:
-     Klien berkemih volunteer.
-     Residu urine kurang dari 50 cc.
-     Urine tidak lagi berwarna merah & menetes.





    a.    Tentukan penga-laman klien se-belumnya terha-dap penyakit yang dideritanya.



b.Berikan informasi  tentang prognosis secara akurat.



c.    Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek sam-ping. Bantu klien mem-persiapkan diri da-lam pengobatan.

d.    Catat koping yang ti-dak efektif seperti ku-rang interaksi sosial, ketidak berdayaan dll.





e.    Anjurkan untuk mengembangkan interaksi dengan support system.

f.    Berikan lingkungan yang tenang dan nya-man.

g.    Pertahankan kontak dengan klien, bicara dan sentuhlah dengan wajar.


h.    Jelaskan tentang kebijakan pemerin-tah & RS tentang penanga-nan bagi klien tidak mampu serta program JPS.

a.    Review pengertian klien & keluarga ten-tang diagnosa pengo-batan & akibatnya.

b.    Tentukan persepsi klien tentang kanker & pengobatannya.



c.    Berikan bimbingan kepada klien sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi yang lama, komplika-si.  Jujurlan kepada klien.
d.    Anjurkan klien untuk memberikan umpan balik verbal & meng-koreksi mis komuni-kasi tentang penyakit-nya.

e.    Anjurkan klien untuk memelihara kebersih-an kulit & rambut.

f.    Jelaskan kepada klien /keluarga tentang pentingnya status nut-risi yang optimal.

a.    Anjurkan klien untuk banyak minum air pu-tih.

b.    Kembangkan kemba-li program latihan Buli-buli atau pengkondisian kem-bali.

c.    Ajarkan klien mere-gangkan abdomen & melakukan manuver  varsava jika diindika-sikan.
d.    Ajarkan klien manu-ver crede jika diindi-kasikan.
e.    Ajarkan klien manu-ver regangan anal jika diindikasikan.

f.    Ukur residu pasca berkemih setelah usa- ha mengosongkan Buli-buli jika volume urine lebih dari 100 cc.  Jadwal-kan program kateteri-sasi intermitten.

g.    Observasi pemeberian cairan irigasi pada kandung kencing lewat kateter try way

h.    Observasi intake dan output cairan


    a.    Data-data mengenai pengalaman klien se-belumnya akan mem berikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi.

b.Pemberian informasi dapat membantu klien dalam mema-hami proses penya-kitnya.

c.  Membantu klien da-lam memahami ke-butuhan untuk pe-ngobatan dan efek sampingnya.

d.    Mengetahui dan menggali pola ko-ping klien serta me-ngatasinya/membe-rikan solusi dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam me-ngatasi kecemasan.

e.    Agar klien mempe-roleh dukungan dari orang yang terdekat/keluarga.

f.    Memberikan ke-sempatan pada klien merenung/istirahat.

g.   Klien mendapatkan kepercayaan diri dan keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.

h. Memberikan infor-masi mengenai alter-natif pembiayaan.





a.    Menghindari dupli-kasi & pengulangan terhadap pengetahu-an klien.

b.    Memungkinkan di lakukan pembinaan terhadap kesalahan persepsi & konsepsi serta pengertian.

c.    Membantu klien dalam memahami proses penyakit & pengobatannya.



d.    Mengetahui sampai sejauhmana pema-haman klien & ke-luarga.



e.    Meningkatkan in-tegritas kulit & ke-pala.

f.    Sebagai upaya per-cepatan penyembuh an & pencegahan infeksi.

a.    Agar tidak sempat terbentuk bekuan darah.

b.    Agar kandung ke-mih dapat berfungsi kembali secara nor-mal.


c, d, dan e.
Untuk melatih mengo-songkan kandung ke-mih secara bertahap/se-suai teknik-teknik ter-tentu.






f. Untuk mengetahui efektifitas latihan Buli-buli, bila gagal dapat segera diambil tindakan de-ngan kateterisasi.



g. Observasi intake dan output untuk mengkaji konsistensi, warna dan obstruksi dalam kandung kencing.
h. Intake da output untuk menentukan balance cairan.

TINDAKAN KEPERAWATAN


TGL    JAM    TINDAKAN KEPERAWATAN
18-02- 2002

































    1125 wib

s/d


1300 wib

0845
(1)    wib
(2)    s/d
0925
wib.
1015 wib

1120
wib


1245
wib







    -     Menggali pengetahuan klien tentang penyakitnya.
-     Menjelaskan tentang penyakitnya, pengobatan & prognosisnya.
-     Menganjurkan istri klien untuk selalu mendampingi & memberikan support pada suaminya.
-     Memberi semangat & dukungan pada klien  agar sabar dalam menunggu jadwal operasi.
-    Mengukurs tensi 140/80 mmHg, nadi 88 kali/menit
- Mngobservasi pemberian cairan irigrasi dengan PZ sampai warna kencing warna merah bening tidak ada kloting
-     Memberikan motivasi agar klien sabar menunggu saat pelaksanaan ope-rasi.

-    Menjelaskan tindakan insisi skrotum & sitoskopy.

- memotivasi klien untuk minum banyak > 2 liter/hari
-    Menganjurkan klien untuk istirahat & banyak minum air putih.

-     Mengajarkan klien meregangkan abdomen & melakukan manuver valsa-va:
a.    Sandarkan kepala kedepan pada kedua paha.
b.    Kontraksikan otot abdomen jika mungkin & regangan/mengejan, tahan nafas sambil meregangkan (manuver varsava).
c.    Tahan regangan/nafas sampai aliran urine berhenti, tunggu 1 menit & regangkan kembali sepanjang mungking.
d.    Lanjutkan sampai tidak ada lagi urine yang keluar.

-    Mengobeseravasi pemeberian cairan irgasi
-    Mengobservasi intake cairan dan output dan mencatat pada lebaran obsecrvasi (produksi kencing 1750 cc) warna kemerahan.



EVALUASI


NO.    TANGGAL    DIAGNOSA     EVALUASI
1.









2.












3.



    18-02- 2002




















    1








1




3



1




3



    -    Pengetahuan klien akan penyakit & prosedur pe-ngobatan serta prognosenya masih perlu dilurus-kan.
-    Klien masih bertanya kapan jadwal operasinya.
-    Klien & istrinya mengeluh bila terlalu lama me-nunggu karena keuangannya yang semakin meni-pis.
-    Keluarga klien sudah mengurus JPS.

-    Klien mau menunggu rencana operasi serta pasrah dengan semua yang akan dilakukan terhadapnya.
-    Klien melaporkan perasaan cemasnya berkurang.


-    Klien tidak lagi menanyakan proses & kapan pe-laksanaan operasi yang akan dilakukan.
-    Klien siap dioperasi.

-    Klien masih menyatakan siap menunggu jadwal operasi.
-    Klien menyatakan dapat tidur/istirahat malam ini.


-    Kencing masih merah & menetes.
Urine residu > 80 cc.

CATATAN PERKEMBANGAN

NO.    TANGGAL    DIAGNOSA    CATATAN PERKEMBANGAN
1.    20-02-2002








21-02-2002















22-02-2002    1








1







2







1





3    S: Klien mengeluh lama menunggu operasi dilaksana-kan.
O:  -   Operasi belum dilakukan/terjadwal.
-    Klien gelisah.
-    Klien tampak kelelahan.
A:  -  Masalah belum teratasi.
      -  Teruskan rencana intervensi.
P:   -  Teruskan rencana intervensi.

S: Klien menyatakan pasrah kapanpun operasi akan di  lakukan.
O:  -   Operasi belum terjadwal.
-    Klien sudah bisa tidur.
-    Gelisah sudah jauh berkurang.
A:  -  Masalah teratasi sebagian, lemah belum teratasi.
P:   -  Teruskan rencana intervensi.

S:  Klien mengatakan siap & pasrah untuk dioperasi.
O: -     Klien tidak lagi bertanya-tanya.
-    Klien mau mendengarkan & melaksanakan saran untuk makan & beristirahat yang cukup.
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.

S: -
O: - Klien bisa istirahat.
     - Klein sudah tidak tampak gelisah.
A: Rencana teratasi.
P: Intervensi tidak diteruskan.


S: Klien mengatakan kencingnya masih berwarna me-rah.
O: - Warna kencing merah & berbau agak amis.
     - Produksi urine 24 jam  1500 ml.
A: Masalah belum teratasi.
P: Teruskan rencana intervensi.

DAFTAR PUSTAKA


Black, Joyce M & Esther Matassarin-Jacobs.  1997. Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Continuity of Care, Edisi 5, W.B. Saunders Company, Philadelphia
Carpenito, Lynda Juall.  2001.  Buku Saku Diagnosa Keperawatan.  EGC.  Jakarta.
Doenges, Marilyn E, et all.  1993.  Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, Edition 3, F.A. Davis Company, Philadelphia.
Gale, Danielle & Charette, Jane.  2000.  Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.  EGC.  Jakarta.
Long, Barbara C.  1996.   Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung.