Asuhan keperawatan pada pasien Nefrolitiasis

A. DEFINISI
Nefrolitiasis merujuk pada penyakit batu ginjal. Batu atau kalkuni dibentuk di dalam saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urin.
( Nursalam.2006)
Neprolithiasis : batu yang terbentuk di paremkim ginjal. Ureterolithiasis: terbentuknya batu di ureter. Batu yang terbentuk dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai ke kandung kemih dan uretra dan ukurannya sangat bervariasi dari deposit granuler yang kecil yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye.



B. ETIOLOGI
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).
Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.
Faktor intrinsik antara lain :
1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan
Faktor ekstrinsik diantaranya :
1. Geografis :
Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air
Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.
4. Diet
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.
5. Pekerjaan
Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atau sedentary life.
6. Infeksi
Infeksi oleh bakteri yang memecahkan ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH uriun menjadi alkali dan akan mengendapkan garam-garam fosfat sehinggga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.

C. PATOFISIOLOGI
Batu terbentuk di traktus urinarius ketika konsertrasi substansi tertentu seperti Ca oksalat,kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu juga dapat terbentuk ketika terdapat defisiensi substansi tertentu, seperti sitrat yang secara normal pencegah kristalisasi dalam urin. Kondisi lain yang mempengaruhi laju pembentukan batu mencakup PH urine dan status cairan pasien.
Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi (peilonefritis & cystitis yang disertai menggigil, demam dan disuria) dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara fungsional perlahan-lahan merusak unit fungsional ginjal dan nyeri luar biasa dan tak nyaman
Batu yang terjebak di ureter, menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa. Pasien sering merasa ingin berkemih, namun hanya sedikit yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasif batu. Umumnya batu diameter < 0,5-1 cm keluar spontan. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan di seluruh area kostovertebral dan muncul mual dan muntah, maka pasien sedang mengalami kolik renal. Diare dan ketidaknyamanan abdominal dapat terjadi.
Selain itu ada beberapa teori yang ,membahas tentang proses pembentukan batu yaitu:
a. Teori inti (nucleus):
Kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urine yang sudah mengalami supersaturasi.
b. Teori matriks:
Matriks organik yang berasal dari serum dan protein urine memberikan kemungkinan pengendapan kristal.
c. Teori inhibitor kristalisasi:
Beberapa substansi dalam urine menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi.
Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi dimana supersaturasi ini tergantung dari PH urine, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan pembentukan kompleks.
Terdapat beberapa jenis batu, di antaranya :
a. Batu kalsium
Batu jenis ini sering di temukan. Bentuknya besar dengan permukaan halus, dapat bercampur antara kalsium dengan fosfat. Batu kalsium sering di jumpai pada orang yang mempunyai kadar vitamin D berlebihan atau gangguan kelenjar paratiroid. Orang menderita kangker, struke, atau penyakit sarkoidisis juga dapat menderita batu kalsium


Batu kalsium dapat di sebabkan oleh:
- Hiperkalsiuria abortif:
Gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya absorbsi khusus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroid.
- Hiperkal siuria renalis: kebocoran pada ginjal
b. Batu oksalat dapat disebabkan oleh
- Primer autosomal resesif
- Ingesti-inhalasi: Vitamin C, ethylenglicol, methoxyflurane, anestesi.
- Hiperoksaloria: inflamasi saluran cerna, reseksi usus halus, by pass jejenoikal, sindrom malabsorbsi
c. Batu asam urat
Permukaanya halus, berwarna coklat lunak. Batu ini dapat disebabkan oleh:
- Makanan yang banyak mengandung purin
- Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma
- Dehidrasi kronis
- Obat: tiazid, lazik, salisilat
d. Batu sturvit
Batu ini biasanya berbentuk tanduk rusa. Biasanya mengacu pada riwayat infeksi, terbentuk pada urin yang kaya ammonia alkali persisten akibat UTI kronik. Batu sistin terjadi terutama pada beberapa pasien yang mengalami defek absorbsi sistin.
e. Batu Sistin
Berbentuk kristal kekuningan . timbul akibat tingginya kadar sistin dalam urin.keadan ini terjadi pada penyakit sistinuria. Kelainan herediter yang resesif autosomal dari pengangkutan asam amino dimembran batas sikat tubulus proksimal meliputi sistim, arginin, ornitin, sitrulin dan lisin.





D. Manifestasi klinik
Keluhan yang sering ditemukan adalah sebagai berikut :
1. Hematuria
2. Piuria
3. Polakisuria/fregnancy
4. Urgency
5. Nyeri pinggang menjalar ke daerah pingggul, bersifat terus menerus pada daerah pinggang.
6. Kolik ginjal yang terjadi tiba-tiba dan menghilang secara perlahan-lahan.
7. Rasa nyeri pada daerah pinggang, menjalar ke perut tengah bawah, selanjutnya ke arah penis atau vulva.
8. Anorexia, muntah dan perut kembung
9. Hasil pemeriksaan laboratorium,leukosit meningkat.
( gmb. Ginjal rusak)
     ( ginjal dg permukan batunya)

E. Pathway

Diet tiggi          Duduk terlalu lama        Mineral kalsium pd air
        Purin                                
                             
                    Ph urin berubah            Kristal batu
                         


Batu ginjal


Menghambat aliran urin        Nefrotomi
(obstruksi)


        Muntah        Tekanan hidrostatik meningkat    Cemas   
    & Mual   

                Iritasi    kurang pengetahuan   
    Resiko - cairan       

    Nyeri akut    resiko infeksi


    Gangguan pola tidur

   



F. PENATALAKSANAAN
1. Terapi medis dan simtomatik
Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G . Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang berlebihan/ banyak dan pemberian diuretik. bendofluezida 5 – 10 mg/hr.
2. Terapi mekanik (Litotripsi)
Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut.
3. Tindakan bedah
Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat gelombang kejut) Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain. Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin.
Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain:
- Pielolititomi: jika batu berada di piala ginjal
- Nefrotomi: bila batu terletak di dalam ginjal atau nefrektomi
- Ureterolitotomi: bila batu berada dalam ureter
- Sistolitotomi: jika batu berada di kandung kemih

G. PENGKAJIAN
A. Anamnesis
Meliputi keluhan utama, keluhan tambahan, riwayat penyakit masa lalu,riwayat penyakit keluarga
B. Aktifitas/Istirahat.
C. Riwayat : pekerjaan,dehidrasi,infeksi,imobilisasi
D. Eliminasi
E. Mual dan muntah
F. Makan dan Minum
G. Nyeri / rasa tidak nyaman
Keluhan nyeri harus dikejar mengenai onset kejadian, karakteristik nyeri, penyebaran nyeri,skala nyeri, aktivitas yang dapat membuat bertambahnya nyeri ataupun berkurangnya nyeri, riwayat muntah, gross hematuria, dan riwayat nyeri yang sama sebelumnya. Apakah nyeri sampai menimbulkan kokik atau tidak.
H. Adanya riwayat mengkonsumsi obat-obatan.
I.  Respon emosi : cemas
J.  Pengetahuan tentang penyakitnya
K. Pemeriksaan Fisik
-Penderita dengan keluhan nyeri kolik hebat, dapat disertai takikardi, berkeringat, dan nausea.
-Masa pada abdomen dapat dipalpasi pada penderita dengan obstruksi berat atau dengan hidronefrosis.
-Bisa didapatkan nyeri ketok pada daerah kostovertebra, tanda gagal ginjal dan retensi urin.
-Demam, hipertensi, dan vasodilatasi kutaneus dapat ditemukan pada pasien dengan urosepsis
-inspeksi tanda obstruksi : berkemih dengan jumlah urin sedikit,oliguria,anuria
L. Pemeriksaan penunjang
- Radiologi
Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni.
Pada yang radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perlu dilakukan pielografi retrograd.
-Ultrasonografi (USG)
Dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan; alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil . Pemeriksaan USG dapat untuk melihat semua jenis batu, selain itu dapat ditentukan ruang/ lumen saluran kemih. Pemeriksaan ini juga dipakai unutk menentukan batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertinggalnya batu
- Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan penyebab batu.

H. DIAGNOSA
Diagnosa preoperasi
1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sekunder terhadap iritasi batu dan spasme otot polos
3. Resiko infeksi berhubungan dengan statis urine dan adanya benda asing
4. Resiko mengalami defisit cairan berhubungan dengan neusea, muntah.
5.Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan, krisis situasional
Diagnosa postoperasi:
1. Nyeri akut berhubungan dengan post pembedahan (agen injuri: mekanik)
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
3. Defisit self care
I. INTERVENSI
DX        :Nnyeri akut b.d inflamasi terhadap iritasi batu dan spasme otot polos
Tujuan     : Nyeri hilang atau terkontrol
Intervensi    :
    - Kaji setatus nyeri klien ( P,Q,R,S,T)
    - Ajarkan teknik relaksasi ( imajinasi, distraksi,) untuk mengurangi nyeri
    - Observasi reaksi verbal dan non verbal klien dari ketidaknyamanan
    - Evaluasi pengalaman nyeri klien
    - Tingkatkan istirahat
    - Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
    - Bantu klien mengatur posisi untuk mengurangi keluhan
    - Kolaborasi medik pemberian analgetik

DX        : Resiko mengalami defisit cairan b.d neusea, muntah
Tujuan     : Tidak terdapat tanda- tanda dehidrasi
Intervensi    :
    - Amati dan catat kelainan spt muntah
    - Beri diet sesuai program
    - Beri intake cairan 3000 ml – 4000 ml / hari.
    - Jelaskan pentingnya intake cairan 3000 – 4000 ml/hr.
    - Observasi tanda- tanda dehidrasi
    -Observasi intake dan out put cairan klien
    - Kolaborasi pemberian cairan intra vena

DX        : Cemas b.d perubahan dalam status kesehatan, krisis situasional
Tujuan     : Klien tidak lagi cemas
Intervensi     :
    - Beri penjelasan tentang proses penyakitnya
    - Jelaskan seluru prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin        muncul pada saat melakukan tindakan
    - Berikan informsi mengenai diagnosa,prognosis,dan tindakan
    - Gunakan pendekatan dan sentuhan untuk mengurangi kecemasan pasien
    - Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
    - Berikan pilihan yang realistis mengenai aspek perawatan saat ini
   
DX        : Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
Tujuan    : Infeksi terkontrol
Intervensi    :
    - Observasi area post op dari tanda- tanda infeksi seperti kemerahan,nyeri,      panas,bengkak,adanya fungsiolesa
    - Monitor TTV
    - Catat hasil laboratorium( leukosit, protein,albumin)
    - Gunakan tehnik sterilisasi saat perawatan luka
    - Dorong paasien untuk banyak istirahat
    -Ajarkan klien dan keluarga tantang tanda- tanda infeksi
    -Kolaborasi medik pemberian antibiotik
















DAFTAR PUSTAKA


Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.


Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta


NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA


Nursalam, 2006., askep pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan, edisi 1, salemba medika, jakarta