ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

Pengertian :
 Heperbilirubinemia adalah : peningkatan konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang ditunjukan  dengan ikterik ..

Etiologi :
Beberapa penyebabb hiperbilirubin pada bayi BBL adalah :
1.    Faktor fisiologik / prematuritas
2.    Berhubungan dengan air susu ibu
3.    Meningkatnya produksi bilirubin / hemolitik,
4.    Ketidak mampuan hepar liver untuk mensekresi bilirubin conjugata/ deficiensi ensim dan obstruksi duktus biliaris
5.    Campuran antara meningkatnya produksi dan menurunnya ekskresi / sepsis
6.    Adanya penyalit / hipothiroidism, galaktosemia, bayi dengan ibu DM.
7.    Predisposisi Genetik untuk meningkatkan produksi.


Pathofisiologi :
Bilirubin adalah produk pemecahan hemoglobin yang berasal dari pengrusakan sel darah merah /RBCs. Ketika  RBCs rusak maka produknya kan masuk sirkulasi, diimana hemoglobin pecah menjadi heme dan globin. Gloobin { protein } digunaka kembali oleh tubuh sedangkan heme akan diruah menjadi bilirubin unkonjugata dan berikatan dengan albumin.
Didalam liver bilirubin berikatan dengan protein plasma dan dengan bantuan ensim glukoronil transferase dirubah menjadi bilirubin konjugata  yang akan ddikeluarkan lewat saluran empedu ke saluran intestinal.  Di Intestinal dengan bantuan bakteri saluran intestinal akan ddirubah menjadi urobilinogen dan starcobilin yang akan memberi warna pada faeces. Umumnya bilirubin akan diekskresi lewat faeces  dalam bentuk stakobilin dan sedikit melalui urine dalam bentuk urobilinogen.

Red Blood Cell

Hemoglobin


Heme                       globin



Iron            unconjugated bilirubin
Glucoronil acid               Aksi dari glucoronil
transferase
Conjugated bilirubin
Glucoronil

Exkresi lewat faeces dan urine

Pada BBL  bbilirubin direk dapat dirubah menjadi bilirubin indirek didalam usus karena  terdapat beta –glukoronidase yang berperan penting terhadap perubahan tersebut. Bilirubin inddirek diserap lagi oleh usus kemudian masuk kembali ke hati .

Keadaan ikterus di pengaruhi oleh :
1.    Faktor produksi yng berlebihan melampaui pengeluaran : hemolitik yang meningkat
2.    Gangguan uptake dan konjugasi hepar karena imaturasi hepar.
3.    Gangguan transportasi  ikatan bilirubin + albumin menuju hepar , defiiensi albumin menyebabkan semakin banyak bilirubin bebas ddalam darah yang mudah melewati sawar otak sehingga terjadi kernicterus
4.    Gangguan ekskresi akibat sumbatan  ddalam hepar atau  diluar hepar, karena kelainan bawaan/infeksi atau kerusakan hepar karena penyakit lain.

Ikterus pada neonatorum dapat dibagi dua :
1.    Ikterus fisiologi
Ikterus muncul pada hari ke 2 atau ke 3, dan tampak jjelas pada hari 5-6 dan menghilang hari ke 10. Bayi tampak biasa , minum baik , BB naik biasa. Kadar bilirubin pada bayi aterm  tidak lebih dari 12 mg /dl, pada BBLR 10 mg/dl, dan akan hilang pada hari ke-14.

Penyebab ikterus fisiologik diantaranya karena kekurang protein Y dan   , ensim glukoronil transferase yang cukup jumlahnya.
2.    Ikterus Patologis
a.    Ikterus yang muncul dalam 24 jam kehidupan ,, serum bilirubin total lebih dari 12 mg/dl.
b.    Peningkatan bilirubin  5 mg persen   atau lebih dalam 24 jam
c.    Konsentrasi bilirubin  serum melebihi 10 mg/dl pada bayi premature atau 12 mg/dl pada bayi aterm.
d.    Ikterus yang disertai  proses hemolisis
e.    Bilirubin Derek lebih dari  mg/dl, atau kenaikan bilirubin serum  mg/dl/jam atau 5 mg/dl/hari.
f.    Ikterus menetap setelah bayi berumur  10 hari   pada bayi aterm  dan 14 hari pada BBLR.

Keadaan yang mnyebabkan ikterus  patologis adalah
1.    Penyakit hemolitik
2.    Kelainan sel darah  merah
3.    Hemolisis : hematoma, Polisitemia, perdarahan karena trauma jalan lahir.
4.    Infeksi
5.    Kelainan metabolic : hipoglikemia, galaktosemia
6.    Obat—obatan yang menggantikan ikatan bbilirubin dengan albumin seperti : sulfonaamida, salisilat, sodium bensoat, gentamisin,
7.    Pirau enterohepatik yang meninggi : obstruksi usus letak tinggi, hirschsprung, stenosis pylorus, mekonium illeus.

Komplikasi
Terjadi kernicterus yaitu kerusakan otak  akibat perlengketan bilirubin  indirek pada otak dengan gambaran klinik :
1.    Letargi/lemas
2.    Kejang
3.    tak mau menghisap
4.    tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus
5.    Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat terjadi spasme otot, epistotonus, kejang
6.    dapat tuli, gangguan bicara, retardasi mental.

Pengkajian Keperawatan :
1.    Kepala  : tampak ikterik
a.    Mata :  sclera tampak ikterik, konjungtiva anemis bila ikterus patologik karena hemmolisis.
b.    Hidung : tidak ada kelainan
c.    Mulut : mukosa mulut dan bibir tampak ikterik
d.    Telinga tidak ada kelainan
2.    Leher : tampak ikterik , leher kaku dan akhirnya epistotonus pada kernicterus.
3.    Dada : simetris,  tampak ikterik pada seluruh dada atau tidak  tergantung kadar bilirubin.
a.    Paru-paru :  apne, cyanosis, dispnea pada keadaan kernikterus. Aspiksia dan pulmonary effusi pada hidrops fetalis
b.    Jantung : Edema umum atau berkurangnya volume darah  gagal jjantung pada kondisi hidrops fetalis
4.     Abdomen :  tampak ikterik, palpasi supel , distensi -,  dapat ditemukan hepatospleno megali.
5.    Ginjal : warna urine gelap dengan meningkatnya konsentrasi bilirubin.
6.    Genitalia : tidak ada masalah
7.    Rektum : anus +,
8.    Ekstremitas : tampak ikterik pada seluruh ektermitas atau hanya sebagian , letargi, tonus otot meninggi.
9.    Punggung : tampak ikterik, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang.
10.    Neurologi : hipotonia, tremor, reflek moro dan menghisap tidak ada, diminished reflek tendon, kejang.
11.    Endokrin : tidak gangguan pada system endokrin.

Pemeriksaan penunjang :

1.    Bilirubin serum , indirek dan indirek : peningkatan bilirubin diatas 10 mg/dl pada  bayi aterm atau 12 mg/dl padda BBLR
2.    Golongan darah ibu dan bayi, serologi darah tali pusat.
3.    Hb dan HCT : Hb kurang dari 14 gr  persen  dan HCT kurang dari 42 persen menandakan adanya proses hemolitik. Hb  dari tali pusat kurang dari 12 g/dl indikasi diperlukaannya transfusi tukar.
4.    Protein total.
5.    Leukosit darah untuk memantau adanya infeksi
6.     BJ urine
7.    comb test [ indirek dan direk ]


Diagnosa Keperawatan :
1.    Resiko tinggi cedera : MR, kematian b.d. meningkatnya kadar bilirubin
2.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. phototerapi.
3.    Kerusakan integritas kulit b.d. efek dari phototerapi.
4.    Resiko terjadi gangguan regulasi suhu tubuh b d efek prototerapi
5.    Resiko tinggi   injuri : side efek pengobatan terhadap kehidupan b.d..  transfusi tukar
6.     Resiko tinggi perubahan peran orang tua b.d. pemisahan
7.    Kurangnya pengetahuan tentang kondisi anak dam perawatan di rumah.

Rencana keperawatan :
1.    Resiko tinggi cedera  b.d. meningkatnya kadar bilirubin toksik  dan komplikasi berkenaan phototerapi.
Tujuan : Klien tidak menunjukan gejala sisa neurologis  ddan berlanjutnya komplikasi phototerapi.
Kriteria hasil :
Rencana    Rational
1.    Identifikasi adanya factor resiko :
-    bruising
-    sepsis
-    delayed ord clamping
-     ibu dengan DM
-    Rh, ABO antagonis
-    Pletora
-    SGA
2.    Kaji BBL terhadap adanya hiperbilirubinemia  setia 2-4 jam  lima hari pertama kehidupan
3.    Perhatikan dan dokumentasikan warna kulit  dari kepala, sclera dan tubuh secara progresif  terhadap ikterik setiap pergantian shift
4.     Monitor kadar bilirubin dan kolaborasi bila ada peningkatan kadar
5.    Monittor kadar Hb, Hct  ata adanya penurunan
6.    Monitor retikulosit, kolaborasi bila ada peningkatan
7.    Berikan phototerapi :
-    sesuai protocol untu waktu, prosedur, dan durasi.
-    Monitor kadar bilirubin setia 6 – 12 jam under therapy
-    Tutup mata dengan tameng mata , hindari tekanan pada hidung
-    Ganti bantalan mata sedikitnya 2 kali sehhari
-    Inspeksi mata dengan lampu sedikit nya 8 jam sekali
-    Pertahankan teraapi cairan parenteral untuk hidrasi kolabborasi medis
-    Pertahankan suhu axial 36.5 dderajat celsius
8.    Lakukan transfusi tukar kolaborasi medis
-    Monitoe vital sign selama dan setelah transfusi tukar
-    Periksa darah yang keluar dan masuk    1.    Adanya factor resiko  membimbing perawat untuk waspada terhadap kemung kinan munculnya hiperbilirubinemia




2. BBL sangat rentan terhadap hiperbilirubinemia.

2.    Mengetahui addanya hiperbilirubinemi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan penanganan segera.
3.    Peningkatan kadar bilirubin tang tinggi 

5.Adanya penurunan Hb,Hct menunjukan adanya hemolitik


7. phototerapi berfungsi mendekomposisi  kan bilirubin dengan photoisomernya. Selama  photooterapi  perlu diperhatikan adanya komplikasi seperti : hipertermi, Konjungtivitis, dehidrasi.











8. Transfusi tukar dilakukan bila terjadi  hiperbilirubinemia pathologis karena terjadinya proses hemoliitik berlebihan yang disebabkan oleh ABO antagonis.

2.    Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. phototerapi.
Tujuan : Klien tiidak menunjjukan tanda-tanda kekurangan volume cairan

Rencana    Rasional
1.    pertahankan intake cairan :
-    Timbang BB perhari
-    Ukur intake output
-    Berikan intake extra peroral atau per IV jika ada kehilangan BB  progresif, meningkatnya suhu, diare, onsentrasi urine,
2.    Kaji Output :
-    kaji jumlah, warna urine setiap 4 jam
-    Kaji
-    Diare yang berlebihan
3.    Kaji Hidrasi :
-    Monitor suhu tubuh tiap 4 jam
-    Inspeksi  membran mukosa dan pontanel    1.    Intake cairan yang adekuat metabolisme bilirubin akan berlangsung sempurna dan terjadii keseimbangan dengan caairan yang keluar selama photo terapi karena penguapan

2.Output yang berlebihan  atau tidak seimbang dengan intake akan menyebabkan gangguan keseimbangan cairan.

3. Hidrasi yang adekuat menunjukan keseimbangna cairan tubuh baik yang ditunjukan dengan suhu tubuh 36-37 derajat Celsius dan membran mukosa mulut  lembab dan fontaanela datar.



3.    Kerusakan integritas kulit b.d. efek dari phototerapi.
Tujuan :  Klien tidak menunjukan gangguan integritas kulit

   
1.    Monitor adanya kerusakan integritas kulit
2.    Bersihkan kulit bayi dari kotoran setelah BAB, BAK
3.    Pertahankan suhu lingkungan netral dan suhu axial 36.5 derajat Celsius
4.    Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam.
5.    Berikan istirahat setelah 24 jam phototerapi
    1.    Deteksi dini kerusakjan integritas kulit

2.    Faeces dan urine yang bersifat asam dapat mengiritasi kulit 
3.    Suhu yang tinggi menyebabkan kulit kering sehingga kulit mudah pecah
4.    Perubahab posisi mempertahankan sirkulasi yang adekuat dan mencegah penekanan yang berlebihan pada satu sisi

DAFTAR PUSTAKA :

1.    Melson Kathryn A.,1999, Maternal Infant Health Care Planning, edisi kedua,Springhouse, Pennsylvania
2.    Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta.
3.    Tucker Susan Martin, at al.,1999, Standar  Perawatan Pasien , Proses Keperawatan, Diagnosis, dan evaluasi, EGC, Jakarta.