Home » , , » ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN STROKE



A. DEFINISI
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10-20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischamia attack=TIA).

Stroke merupakan  salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.

Stroke secara umum merupakan defisit neurologis yang mempunyai serangan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari terganggunya pembuluh darah otak. (Hudak dan Gallo, 1997)

Stroke digunakan untuk menamakan sindrome hemiparese atau hemiparalisis akibat lesi vascular, yang secara tiba tiba daerah otak tidak menerima darah karena arteri yang memperdarahi daerah tersebut tersumbat, putus atau pecah.

B. ETIOLOGI 1.    Infark otak(80%)
a.    Emboli
1)    Emboli kardiogenik
a)    Fibrilasi atrium atau aritmia lain
b)    Trombus mural ventrikek kiri
c)    Penyakit katup mitral atau aorta
d)    Endokarditis
2)    Emboli paradoksal (foramen ovale paten)
3.    Emboli arkus aorta
b.    Aterotrombotik(penyakit pembuluh darah sedang-besar)
1)    Penyakit ekstrakarnial
a)    Arteri karotis interna
b)    Arteri vertebralis
2)    Penyakit intrakarnial
a)    Arteri karotis interna
b)    Arteri serebri media
c)    Arteri basilaris
d)    Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2.    Pendarahan intraserebral (15%)
a.    Hipertensif
b.    Malformasi arteri-vena
c.    Angiopati amiloid
3.    Pendarahan subaraknoid (5%)
4.    Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau pendarahan)
a.    Trombosis dinus dura
b.    Diseksi arteri karotis atau vertebralis
c.    Vaskulitis sistem saraf pusat
d.    Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
e.    Migren
f.    Kondisi hiperkoagulasi
g.    Penyalah gunaan obat (kokain atau amfetamin)
h.    Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukimia)
i.    Miksoma atrium

C.    PATOFISIOLOGI

Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis selebral dan perlambatan sirkulasi selebral adalah penyebab utama trombosis selebral, yang adalah penyebab umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis selebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis selebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Trombosis terjadi biasanya ada kaitannya dengan kerusakan local dinding pembuluh darah akibat atrosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel – sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat – tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat – tempat khusus tersebut. Pembuluh – pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna.
Embolisme : embolisme sereberi termasuk urutan kedua dari berbagai penyebab utama stroke. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli sereberi berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung.  Meskipun lebih jarang terjadi, embolus juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotikus atau arteria karotis interna. Setiap bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian – bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas.
Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Karena kerja enzim – enzim akan terjadi proses pencairan, sehingga terbentuk suatu rongga. Sesudah beberapa bulan semua jaringan nekrotik akan terganti oleh astrosit dan kapiler – kapiler baru sehingga terbentuk jalinan di sekitar rongga tadi. Akhirnya rongga terisi oleh serabut – serabut astroglia yang mengalami proliferasi. Perdarahan subaraknoid sering dikaitkan dengan pecahnya suatu aneurisme. Kebanyakan aneurisme mengenai sirkulus wilisi. Hipertensi atau gangguan perdarahan mempermudah kemungkinan ruptur. Sering terdapat lebih dari satu aneurisme.

D.    MANIFESTASI KLINIS

1.    mendadak, nyeri kepala.
2.    Paraesthesia, paresis,Plegia sebagian badan.
3.    Dysphagia
4.    Aphasia
5.    Gangguan penglihatan
6.    Perubahan kemampuan kognitif

E.    FAKTOR RESIKO

Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau strok, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homo sistinuria.

Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hiperurisemia, dan dispidemia.

F.    STROKE AKUT DI UNIT GAWAT DARURAT

Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukan betapa pentingnya pengobatan stroke sedini mungkin, karena 'jendela terapi' dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat ,emegang peranan besar dalam menentukan dasil akhir pengobatan. Hal yang harus di lakukan adalah:
1.    Stabilitasi pasien dengan tindakan ABC
2.    Pertimbangkan intubasi bil a kesadaranstupor atau koma tau gagal napas
3.    Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9% dalam air dan salin 0,45%, karena dapat memperhebar edema otak
4.    Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung
5.    Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut
6.    Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rongen toraks
7.    Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dengan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum dan kreatinin), .asa protrombin, dan masa tromboplastin parsial
8.    Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut:jadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksilogi
9.    Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis
10.    CT Scan atau resonansi magnetik bila alat tersedia. Bila tidak ada,dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis stroke.


G.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN

1.    Perubahan pada tingkat kesadaran atau responivitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
2.    Ada atau tidaknya gerakan volunteer atau involunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala.
3.    Kekakuan atau flaksiditas leher.
4.    Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular.
5.    Warna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit.
6.    Kualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri.
7.    Kemampuan untuk bicara
8.    Volume cairan yang diminum dan volume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.

2.    PENATALAKSANAAN

a.    Phase Akut:
Pertahankan fungsi vital: jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan sirkulasi
Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation: Nimotop
Pencegahan peningkatan TIK
Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
b.    Post phase akut
Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
Program fisiotherapi
Penangan masalah psikososial
c.    Pertolongan Pertama Pada Pasien Stroke
Pertolongan Pertama Pada Stroke (Dengan cara mengeluarkan darah pada setiap ujung jari tangan dan ujung daun telinga). Ada satu cara terbaik untuk memberikan pertolongan pertama kepada orang yang mendapat serangan STROKE. Cara ini selain dapat menyelamatkan nyawa si penderita, juga tidak menimbulkan efek sampingan apapun. Pertolongan pertama ini dijamin merupakan pertolongan GAWAT DARURAT yang dapat berhasil 100%.
Sebagaimana diketahui, orang yang mendapat serangan STROKE, seluruh darah di tubuh akan mengalir sangat kencang menuju pembuluh darah di  otak. Apabila kegiatan pertolongan diberikan terlambatsedikit saja, maka pembuluh darah pada otak tidak akan kuat menahan aliran darah yang mengalir dengan deras dan akan segera pecah sedikit demi sedikit.
Dalam menghadapi keadaan demikian jangan sampai panik tetapi harus tenang. Sipenderita harus tetap berada ditempat semula dimana ia terjatuh (mis: dikamar mandi, kamar tidur, atau dimana saja). JANGAN DIPINDAHKAN !!! sebab dengan memindahkan si penderita dari tempat semula akan mempercepat perpecahan pembuluh darah halus di otak.
Penderita harus dibantu mengambil posisi duduk yang baik agar tidak terjatuh lagi, dan pada saat itu pengeluaran darah dapat dilakukan. Yang terbaik ialah menggunakan JARUM SUNTIK, namun apabila tidak ada, maka JARUM JAHIT / JARUM PENTUL / PENITI dapat dipakai dengan terlebih dahulu disterilkan dulu dengan cara dibakar diatas api. Segera setelah jarum steril, lakukan PENUSUKAN pada 10 UJUNG JARI TANGAN. Titik penusukan kira-kira 1cm dari ujung kuku. Setiap jari cukup ditusuk 1 kali saja dengan harapan setiap jari mengeluarkan 1 tetes darah. Pengeluaran darah juga dapat dibantu dengan cara dipencet apabila darah ternyata tidak keluar dari ujung jari. Dalam jangka waktu kira-kira 10 menit, si penderita akan segera sadar kembali.
Bila mulut sipenderita tampak mencong / tidak normal, maka KEDUA DAUN TELINGA sipenderita HARUS DITARIK-TARIK sampai berwarna
Kemerah-merahan. Setelah itu lakukanlah 2 KALI PENUSUKAN pada masing-masing UJUNG BAWAH DAUN TELINGA sehingga darah keluar sebanyak 2 tetes dari setiap ujung daun telinga. Dengan demikian dalam beberapa menit bentuk mulut  sipenderita akan kembali normal.
Setelah keadaan sipenderita pulih dan tidak ada kelainan yang berarti, maka bawalah sipenderita dengan hati-hati ke dokter atau rumah sakit terdekat untuk mendapatkan pertolongan lebih lanjut.
3.    PATHWAYS





4.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.    Kerusakan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kontrol
b.    Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan perdarahan otak. Oedem otak
c.    Kurang perawatan diri b.d kelemahan fisik
d.    Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan otak
e.    Resiko kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik
f.    Resiko infeksi b.d penurunan  pertahanan  primer

5.    INTERVENSI KEPERAWATAN

No    Diagnosa    Tujuan/KH    Intervensi    Rasional
1.    Kerusakan mobilitas fisik b.d  penuruna n kekuatan otot     NOC : Ambulasi/ROM normal dipertahankan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 5x24 jam
KH:
o    Sendi tidak kaku
o    Tidak terjadi atropi otot    NIC :
1.Terapi latihan
Mobilitas sendi
o    Jelaskan pada klien&kelg tujuan latihan pergerakan sendi.
o    Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama latihan
o    Gunakan pakaian yang longgar
o    Kaji kemampuan klien terhadap pergerakan
o    Encourage ROM aktif
o    Ajarkan ROM aktif/pasif pada klien/keluarga.
o    Ubah posisi klien tiap 2 jam.
o    Kaji perkembangan/kemajuan latihan
2. Self care Assistance
o    Monitor kemandirian klien
o    bantu perawatan diri klien dalam hal: makan,mandi, toileting.
o    Ajarkan keluarga dalam pemenuhan perawatan diri klien.   
Pergerakan aktif/pasif bertujuan untuk mempertahankan fleksibilitas sendi















Ketidakmampuan fisik dan psikologis klien dapat menurunkan perawatan diri sehari-hari dan dapat terpenuhi dengan bantuan agar kebersihan diri klien dapat terjaga
2.    Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d perdarahan otak, oedem    o    NOC: perfusi jaringan cerebral. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam perfusi jaringan adekuat dengan indikator :
o    Perfusi jaringan yang adekuat didasarkan pada tekanan nadi perifer, kehangatan kulit, urine output yang adekuat dan tidak ada gangguan pada respirasi     NIC : Perawatan sirkulasi
Peningkatan perfusi jaringan otak

Aktifitas :
1.    Monitor status neurologik
2.    monitor status respitasi
3.    monitor bunyi jantung
4.    letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi netral
5.    kelola obat sesuai order
6.    berikan Oksigen sesuai indikasi    1.    mengetahui kecenderungan tk kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan kerusakan SSP
2.    Ketidakteraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan/peningkatan TIK
3.    Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak.
4.    Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase & meningkatkan sirkulasi
5.    Pencegahan/pengobatan penurunan TIK
6.    Menurunkan hipoksia












3.    Resiko infeksi b.d  penurunan pertahan primer     NOC : Risk Control  Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami infeksi
KH:
o    Klien bebas dari tanda-tanda infeksi
o    Klien mampu menjelaskan tanda&gejala infeksi    NIC : Cegah infeksi
1.    Mengobservasi & melaporkan tanda & gejala infeksi, seperti kemerahan, hangat, rabas dan peningkatan suhu badan
2.    mengkaji suhu klien netropeni setiap 4 jam, melaporkan jika temperature lebih dari 380C
3.    Menggunakan thermometer elektronik atau merkuri untuk mengkaji suhu
4.    Catat dan laporkan nilai laboratorium
5.    Kaji warna kulit, kelembaban kulit, tekstur dan turgor lakukan dokumentasi yang tepat pada setiap perubahan
6.    Dukung untuk konsumsi diet seimbang, penekanan pada protein untuk pembentukan system imun    
1.    Onset infeksi dengan system imun diaktivasi & tanda infeksi muncul
2.    Klien dengan netropeni tidak memproduksi cukup respon inflamasi karena itu panas biasanya tanda & sering merupakan satu-satunya tanda
3.    Nilai suhu memiliki konsekuensi yang penting terhadap pengobatan yang tepat
4.    Nilai lab berkorelasi dgn riwayat klien & pemeriksaan fisik utk memberikan pandangan menyeluruh
5.    Dapat mencegah kerusakan kulit, kulit yang utuh merupakan pertahanan pertama terhadap mikroorganisme
6.    Fungsi imun dipengaruhi oleh intake protein
4.     Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik    NOC : Self Care Assistance( mandi, berpakaian, makan, toileting.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam Klien dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri
KH:
-Klien terbebas dari bau, dapat makan sendiri, dan berpakaian sendiri
    NIC : Self Care
1.    Observasi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian dan makan.
2.    Bantu klien dalam posisi duduk, yakinkan kepala dan bahu tegak selama makan dan 1 jam setelah makan
3.    Hindari kelelahan sebelum makan, mandi dan berpakaian
4.    Dorong klien untuk tetap makan sedikit tapi sering   
1.    Dengan menggunakan intervensi langsung dapat menentukan intervensi yang tepat untuk klien
2.    Posisi duduk membantu proses menelan dan mencegah aspirasi

3.    Konservasi energi meningkatkan toleransi aktivitas dan peningkatan kemampuan perawatan diri
4.    Untuk meningkatkan nafsu makan
5.    Resiko kerusakan intagritas kulit b.d faktor mekanik    NOC: mempertahankan integritas kulit
Setelah dilakukan perawatan 5 x 24 jam integritas kulit tetap adekuat dengan indikator :
Tidak terjadi kerusakan kulit ditandai dengan tidak adanya kemerahan, luka dekubitus    NIC: Berikan manajemen tekanan
1.    Lakukan penggantian alat tenun setiap hari dan tempatkan kasur yang sesuai
2.    Monitor kulit adanya area kemerahan/pecah2
3.    monitor area yang tertekan
4.    berikan masage pada punggung/daerah yang tertekan serta berikan pelembab pad area yang pecah2
5.    monitor status nutrisi    
1.    Meningkatkan kenyamanan dan mengurangi resiko gatal-gatal
2.    Menandakan gejala awal  lajutan kerusakan integritas kulit
3.    Area yang tertekan biasanya sirkulasinya kurang optimal shg menjadi pencetus lecet
4.    Memperlancar sirkulasi
5.    Status nutrisi baik dapat membantu mencegah keruakan integritas kulit.







6    Kurang pengetahuan b.d kurang mengakses informasi kesehatan    NOC : Pengetahuan klien meningkat
KH:
-Klien dan keluarga memahami tentang penyakit Stroke, perawatan dan pengobatan    NIC : Pendidikan kesehatan
1.    Mengkaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar
2.    Mengkaji pengetahuan dan ketrampilan klien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruhnya terhadap keinginan belajar
3.    Berikan materi yang paling penting pada klien
4.    Mengidentifikasi sumber dukungan utama dan perhatikan kemampuan klien untuk belajar dan mendukung perubahan perilaku yang diperlukan
5.    Mengkaji keinginan keluarga untuk mendukung perubahan perilaku klien
6.    Evaluasi hasi pembelajarn klie lewat demonstrasi dan menyebutkan kembali materi yang diajarkan   
Proses belajar tergantung pada situasi tertentu, interaksi social, nilai budaya dan lingkungan
Informasi baru diserap meallui asumsi dan fakta sebelumnya dan bias mempengaruhi proses transformasi
Informasi akan lebih mengena apabila dijelaskan dari konsep yang sederhana ke yang komplek
Dukungan keluarga diperlukan untuk mendukung perubahan perilaku























DAFTAR PUSTAKA



Nenk. 2010. Pemeriksaan Neurologis Fungsi Cerebral.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,   Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002
Muttaqin,Arif.2008.Buku Ajar Asuhan Kperawatan Pada Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan.Jakarta.
Mansjoer, Arief, dkk, 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid I, Media Aesculapius, Jakarta.



































ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN TRAUMA KEPALA


A.    DEFINISI
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

B.    KLASIFIKASI
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
1.    Minor
a.    SKG 13 – 15
b.    Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
c.    Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2.    Sedang
a.    SKG 9 – 12
b.    Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
c.    Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3.    Berat
a.    SKG 3 – 8
b.    Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
c.    Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
C.    ETIOLOGI
1.    Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2.    Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3.    Cedera akibat kekerasan.
D.    PATHOFISIOLOGI
Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa.
E.    MANIFESTASI KLINIS
1.    Gangguan kesadaran
2.    Konfusi
3.    Abnormalitas pupil
4.    Tiba-tiba defisit neurologic
5.    Perubahan tanda vital
6.    Gangguan penglihatan dan pendengaran
7.    Disfungsi sensory
8.    Kejang otot
9.    Sakit kepala
10.    Vertigo
11.    Gangguan pergerakan

F.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN

a.    Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab).
b.    Riwayat kesehatan: dibawa ke rumah sakit dengan penurunan kesadaran (GCS <15), bingung, muntah, dispepsia, tachipnea, sakit kepala, lemah, paralise, hemiparese, luka di kepala.
c.    Data subyektif dan data obyektif.
1)    Data Obyektif
a)    GCS < 15.
b)    Bingung (disorientasi orang, tempat dan waaktu)
c)    Perubahan nilai-nilai tanda vital.
d)    Kaku kuduk.
e)    Terjadi gerakan involunter, kejang, ataksia.
f)    Klien tidak dapat mempertahankan keseimbangan tubuh.
g)    Adanya edema otak atau perdarahan otak.
h)    Penurunan daya penglihatan dan penurunan lapangan pandang.
i)    Peningkatan intrakranial: peningkatan tekanan darah, denyut nadi bradikardi, kemudian tachikardi.
j)    Perubahan pola nafas (tidak teratur)
k)    Retensi/inkontinensia buang air besar atau buang air kecil.
l)    Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.
2)    Data Subyektif
a)    Klien mengatakan mual dan muntah.
b)    Klien mengatakan nyeri kepala.
c)    Klien mengatakan tidak mengingat kejadian sebelum dan sesudah trauma.
d)    Keluarga cemas dengan ketidakpastian terhadap pengobatan daan perawatan serta adanya perubahan situaasi daan krisis.

2.    PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan trauma kepala yang memerlukan tindakan bedah saraf, merupakan proses yang terdiri dari serangkaian tahapan yang saling berkaitan satu sama lain, sehingga sampai pada pengambilan putusan untuk melakukan tindakan pembedahan. Dalam hal ini meliputi 4 tahapan, tahapan-tahapan tersebut meliputi:
1.    Tahap I
a.    Penilaian awal dan Pertolongan pertama
              Penilaian awal, prioritas penilaian :
1)    Airway
2)    Breathing
3)    Circulation
4)    Periksa adanya kemungkinan kelainan atau perdarahan
5)    Tentukan hal-hal sebagai berikut:
a)    Lamanya tak sadar
b)    Lamanya amnesia post-trauma
c)    Sebab-sebab cedera
d)    Adanya nyeri kepala, muntah

6)    Pemeriksaan fisik umum dan neurologik
Pertolongan pertama yang segera dilakukan bila terjadi gangguan pernafasan, sirkulasi dan atau gangguan kesadaran:
a)    Membebaskan jalan nafas agar tetap terbuka dan bebas
b)    Mengontrol atau mengendalikan perdarahan
c)    Menanggulangi renjatan (shock)
d)    Monitor EKG
b.    Diagnosis
        Pemeriksaan Laboratorium
Hb, hematokrit, eritrosit, lekosit, trombosit, elektrolit, gula darah, BUN, ureum, kreatinin, masa perdarahan dan penjendalan, golongan darah dan AGD.
1)    Pemeriksaan penunjang yang khusus
a)    Foto kepala
b)    Foto servikal
c)    Pada trauma multiple perlu dilakukan foto abdomen dan ekstremitas
d)    Angiografi Serebral
e)    CT scan
f)    Burr holes/trepanasi eksplorasi
c.    Indikasi Konsultasi Bedah Saraf (Teddy & Anslew, 1989)
1)    Coma yang berlangsung lebih dari 6 jam
2)    Penurunan kesadaran atau gangguan neurologik progresif
3)    Penderita belum sadar kembali setelah dirawat 24 jam
4)    Adanya tanda-tanda neurologik fokal, termasuk yang sudah ada sejak saat terjadinya cedera kepala.
5)    Adanya kejang fokal atau umum setelah trauma.
6)    Fraktur impresi terbuka / tertutup
7)    Perdarahan intracranial

2.    Tahap II: Observasi perjalanan klinis dan Perawatan suportif

3.    Tahap III
a.    Indikasi pembedahan
1)    Perlukaan pada kulit kepala
2)    Fraktur tulang kepala
3)    Hematoma intracranial
4)    Kontusio jaringan otak yang mempunyai diameter > 1 cm dan atau laserasi otak
5)    Subdural higroma
6)    Kebocoran cairan serebrospinal
b.    Kontaindikasi
1)    Adanya tanda-tanda renjatan (Shock), ini biasanya bukan karena trauma kepalanya tetapi karena sebab-sebab lain, misalnya ruptur alat viscera (Hepar, lien, ginjal) atau fraktur berat pada ekstremitas.
2)    Penderita dengan trauma kepala yang pada waktu masuk rumah sakit pupil sudah dilatasi maksimal dan reaksi cahaya negatif, denyut nadi dan respirasi irregular.
c.    Tujuan Pembedahan
1)    Untuk mengeluarkan bekuan darah dan atau jaringan otak yang nekrotik
2)    Untuk mengangkat bagian tulang yang menekan atau masuk ke jaringan otak
3)    Untuk mengurangi tekanan intracranial
4)    Untuk mengontrol perdarahan
5)    Untuk menutup durameter atau memperbaiki durameter yang rusak
6)    Menutup defek pada kulit kepala untuk mencegah infeksi atau untuk kepentingan segi kosmetik.
d.    Persiapan Pembedahan
1)    Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas
2)    Pasang infus
3)    Observasi tanda-tanda vital
4)    Pemeriksaan laboratorium
5)    Pemberian antibiotik profilaksi
6)    Pasang kateter
7)    Pasang NGT
8)    Terapi untuk menurunkan TIK
9)    Pemberian antikonvulsan

4.    Tahap IV
a.    Pembedahan spesifik
b.    Perlukaan pada kulit prinsipnya dilakukan “debridemen”
c.    Pada lesi desak ruang intrakranial traumatic pada prinsipnya dilakukan kraniotomi yang cukup luasnya.
Bila diagnosa dengan CT scan yang menunjukkan lesi dengan jelas, cukup dengan kraniotomi yang terbatas. Pada epidural hematom yang lebih tebal <1,5 – 1 cm, belum perlu tindakan operasi.


3.    PATHWAYS
Kecelakaan lalu lintas(mobil, motor)

    Trauma kepala
                            
    Cedera jaringan otak    fraktur tulang

                                       ↑ permeabilitas kapiler
   
    Kebocoran kapiler otak    tekanan fungsi
Trauma kepala lesi oxipital    Perpindahan cairan    sensorik dan motorik   
     menuju intertisial


  kontusio            Edema cerebral   
  
trauma pada area broca                  
TIK

pecahnya pembuluh darah       Aliran darah ke otak terganggu

aliran darah berkurang   
↓ sirkulasi otak                                                                                      kerusakan sel
           Otak

    ↓ tingkat kesadaran

        gangguan auto
    Fungsi medulla       regulasi



oblongata terganggu
                    perfusi ↓        ↓ reflek batuk                                gangguan   
                   asidosis metabolik            Penumpukan secret                      metabolisme                            
              hipoksia
    asam laktat merangsang    
     nyeri



4.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.    Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak.
b.    Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
c.    Cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.
d.    Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi
e.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan perubahan  persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan ketahanan.

5.    INTERVENSI KEPERAWATAN
No    Diagnosa Keperawatan    Perencanaan Keperawatan
        Tujuan dan Kriteria hasil    Rencana Tindakan
1    Resiko terjadinya peningkatan tekanan intra kranial berhubungan dengan adanya proses desak ruang akibat penumpukan cairan/ darah di dalam otak.
DO:
-    penurunan kesadaran (gelisah, disorientasi)
-    perubahan motorik dan persepsi sensori
-    perubahan tanda vital (TD↑, nadi kuat & lambat)
-    pupil melebar,reflek pupil menurun 
-    muntah
DS:
-    klien mengatakan pusing dan sakit kepala.
-    klien mengeluh mual
-    klien mengeluh pengli-hatan kabur &  diplopia
    Tujuan:
- Setelah dilakukan perawatan selama 3 hari peningkatan tekanan intra kranial tidak terjadi

Kriteria hasil:
-    Kesadaaran stabil (orientasi baik)
-     vital sign normal
-    Pupil isokor diameter 3 mm
-    Refleks baik
-    Tidak mual
-     Tidak         ada muntah    -    Kaji tingkat kesadaran (GCS)
-    Kaji kemampuan sensorik dan motorik ( ROM, kekuatan otot )
-    Monitor tanda-tanda vital: tekanan darah, denyut nadi, respirasi, suhu minimal, setiap jam sampai keadaan klien stabil.
-    Naikkan kepala dengan sudut 300 tanpa bantal (tidak hiperekstensi dan fleksi) atau posisi anatomis/netral (dari kepala hingga daerah lumbal dalam garis lurus).
-     Berikan oksigen sesuai dengan program terapi.
-    Monitar intake dan output setiap 8 jam sekali.
-    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan seperti manitol.
-    Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi.
-    Bantu klien menghindari/membatasi batuk, Muntah atau mengedan pada saat BAB
2.    Nyeri akut (nyeri kepala, pusing) berhubungan dengan kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial
DO:
-    Nadi meningkat
-    Skala nyeri 7-9
-    Ekspresi wajah tegang
-    Gelisah
DS:
-    Klien mengatakan kepala pusing.
-    Klien mengatakan sulit istirahat.
    Tujuan:
-    Setelah dilakukan perawatan 3 hari.  nyeri  berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil:
-    Klien tenang, nyeri kepala dan pusing hilang, klien dapat istirahat dengan tenang
-    Skala nyeri 1-2
-    Tanda vital normal    -    Kaji mengenai lokasi, intensitas dan durasi.
-     Ajarkan latihan tehnik relaksasi.
-    Buat posisi kepala lebih tinggi (300).
-    Kurangi stimulus (batasi pengunjung)
-    Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat-obatan analgetik.

3.    Cemas dari keluarga dan klien berhubungan dengan ketidakpastian terhadap pengobatan dan perawatan serta adanya perubahan situasi dan krisis.
DO:
-    Keluarga kelihatan cemas.
-    Keluarga nampak khawatir dan selalu menanyakan keadaan klien.
DS:
-    Keluarga mengatakan pesimis dengan kesembuhan klien.
    Tujuan:
-    Setelah dilakukan perawatan selama 7 hari cemas berkurang atau hilang

Kriteria Hasil:
-    Keluarga klien dapat mengekspresikan secara verbal perasaannya.
-    Keluarga klien mempunyai  perasaan optimis terhadap terhadap kesembuhan  klien     -    Kaji perasaan keluarga dan beri perasaan empati serta dengarkan seluruh keluhan.
-    Berikan penjelasan kepada keluarga mengenai kondisi, luasnya trauma, rencana perawatan, dan prognosa klien secara akurat dan mempertahankan kondisi serta situasi.
-    Libatkan keluarga dalam pertemuan tim kesehatan terutama dalam pengambilan keputusan dan perencanaan.
4.    Konstipasi berhubungan dengan immobilisasi    NOC: Bowel elimination, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam pasien tidak mengalami konstipasi
Indikator:
Pasien mampu:
*B.A.B lembek
*Ps menyatakan B.A.B lembek dan mampu mengontrol B.A.B
*Mempertahankan pola eliminasi usus tanpa ilius


   
NIC: Konstipation atau impaction management
Aktifitas:
-    Monitor tanda dan gejala konstipasi
-    Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi
-    Identifikasi diet penyebab konstipasi
-    Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan serat tinggi
-    Mobilisasi bertahab
-    evaluasi intake makanan dan minuman
-    Kolaborasi medis kalau perlu
5.    Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan     perubahan  persepsi sensori dan kognitif, penurunan kekuatan dan ketahanan.
DO:
-    Keterbatasan rentang gerak
-    Tirah baring
-    Kesulitan koordinasi
-    Penurunan kekuatan atau kontrol otot
DS: klien mengatakan sakit/pusing untuk miring    Tujuan:
-    Setelah tindakan perawatan  klien mampu melakukan aktivitas fisik seoptimal mungkin.

Kriteria Hasil:
-    Klien dapat melaksanakan mobilisasi secara bertahap dengan tanpa mengalami perubahan vital signs
-    Klien tidak mengalami dekubitus    - Koreksi tingkat kemampuan mobilisasi dengan skala 0-4:
0: klien tidak tergantung pada orang lain.
1: klien butuh sedikit bantuan.
2: klien butuh bantuan sederhana.
3: klien butuh bantuan banyak.
4: klien sangat tergantung pada pemberian pelayanan.
-    Atur posisi klien dan ubahlah setiap 2-4 jam sekali.
-    Bantu klien melakukan gerakan-gerakan sendi secara pasif bila kesadaran menurun dan secara aktif bila klien kooperatif..
-    Observasi/kaji terus kemampuan gerakan motorik, keseimbangan, koordinasi gerakan tonus
-    Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan latihan,
-    Anjurkan keluarga klien untuk melatih dan memberi motivasi
-    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (fisioterapi).
-    Buat posisi seluruh persendian dalam letak anatomis/nyaman dengan memberi penyangga ppada lekukan-lekukan sendi, telapak tangan dan kaki.
-    Lakukan massage perawatan kulit dan mempertahankan alat-alat tenun bersih dan kering.
-    Lakukan perawatan mata dengan memberikan cairan air mata buatan dan tutup mata dengan kasa steril lembab sesuai indikasi.
-    Bantu klien dalam memenuhi ADL, bila kesadaran belum pulih kembali.
-    Observasi BAB dan bantu BAB secara teratur, kolaaborassi dengan dokter pemberian suppositorial.
-    Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya, sesuai dengan kebutuhan pada saat rehabilitasi., penyebaran tingkat kegawatan dan keluhan-keluhan klien.


























DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC, Jakarta
Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA
Suyono, Slamet dkk, 2001, Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Aesculapius.




















ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT DENGAN MEDULLA SPINALIS


A.    DEFINISI
Trauma medulla spinalis dapat terjadi bersamaan dengan trauma pada tulang belakang yaitu terjadinya fraktur pada tulang belakang, ligamentum longitudainalis posterior dan duramater bisa robek, bahkan dapat menusuk kekanalis vertebralis serta arteri dan vena-vena yang mengalirkan darah kemedula spinalis dapat ikut terputus .
Cedera sumsum tulang belakang merupakan kelainan yang pada masa kini yang banyak memberikan tantangan karena perubahan dan pola trauma serta kemajuan dibidang penatalaksanaannya.kalau dimasa lalu cedera tersebut lebih banyak disebabkan oleh jatuh dari ketinggian seperti pohon kelapa, pada masa kini penyebabnya lebih beraneka ragam seperti kecelakaan lalu lintas,jatuh dari tempat ketinggian dan kecelakaan olah raga.
B.    ETIOLOGI
a.    Jatuh dari ketinggian, misal pohon kelapa, kecelakaan ditempat kerja.
b.    Kecelakaan lalu lintas
c.    Kecelakaan olah raga

    Cedera terjadi akibat hiperfleksi, hiperekstensi, kompresi atau rotasi tulang belakang. Didaerah torakal tidak banyak terjadi karena terlindung oleh struktur torak.
    Fraktur dapat berupa patah tulang sederhana, kompresi, kominutif, dan dislokasi, sedangkan kerusakan sumsum tulang belakang dapat berupa memar, kontusio, kerusakan melintang, laserasi dengan atau tanpa gangguan peredaran darah, atau perdarahan.
    Kelainan sekunder pada sumsum tulang belakang dapat disebabkan oleh hipoksemia dan iskemia. Iskemia disebabkan hipotensi, udem, atau kompresi.
    Perlu disadari bahwa kerusakan pada sumsum tulang belakang  merupakan kerusakan yang permanent karena tidak akan terjadi regenerasi dari jaringan saraf. Pada fase awal setelah trauma tidak dapat dipastikan apakah gangguan fungsi disebabkan oleh kerusakan sebenarnya dari jaringan saraf atau disebabkan oleh tekanan, memar.
C.    MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinik bergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang terjadi. Kerusakan melintang manifestasinya : hilangnya fungsi motorik maupun sensorik kaudal dari tempat kerusakan di sertai syok spinal. Syok spinal terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya rangsang dari pusat. Ditandai dengan:
1.    Kelumpuhan flasid
2.    Anesthesia
3.    Arefleksi
4.    Hilangnya prespirasi
5.    Gangguan fungsi rectum dan kandung kemih
6.    Priapismus
7.    Bradikardi dan hipotensi.

D.    PATHOFISIOLOGI
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma dapat menyebabkan kerusakan pada medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan tetapi dapat menimbulkan lesi pada medulla spinalis disebut “whiplash”/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.
Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah maupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang cepat berjalan kemudian berhenti secara mendadak. Atau pada waktu terjun dari jarak tinggi menyelam dan masuk air yang dapat mengakibatkan paraplegia.
Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi, tekanan vertical (terutama pada T.12sampai L.2), rotasi. Kerusakan yang dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap.akibat trauma terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah. Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis.
Laserasi medulla spinalis merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang belakang (fraktur dan dislokasi).lesi transversa medulla spinalis tergantung pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran transversa).hematomielia adalah perdarahan dlam medulla spinalis yang berbentuk lonjong dan bertempat disubstansia grisea.trauma ini bersifat “whiplash “ yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk, terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio.kompresi medulla spinalis terjadi karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis vertebralis.
Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis.gejala yang didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista dan abses didalam kanalis vertebralis.
Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis.pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan gejala yang terjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia, gambaran tersbut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik yang reversible.jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan terputusnya arteri radikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatoma dan miotoma yang bersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal.
E.    PENCEGAHAN DAN PENATALAKSANAAN
Trauma tulang belakang bila tidak ditangani dengan baik dapat menimbulkan kematian atau kelainan yang menetap berupa kelumpuhan yang permanent. Kelumpuhan yang terjadi mempunyai dampak perawatan yang rumit dan memerlukan banyak peralatan. Ada dua tujuan utama penanganan cedera tulang belakang:
1.    Tercapainya tulang belakang yang stabil serta tidak nyeri
2.    Mencegah terjadinya jejas lintang sumsum tulang belakang sekunder.

        Tindakan yang dilakukan untuk penanganan cedera tulang belakang :
1.    Lakukan imobilisasi di tempat kejadian (dasar papan).
2.    Optimalisasi faal ABC: jalan nafas, pernafasan dan peredaran darah.
3.    Penanganan kelainan yang lebih urgen (pneumotorak??)
4.    Pemeriksaan neurologik untuk menentukan tempat lesi
5.    Pemeriksaan radiologik (kadang diperlukan)
6.    Tindak bedah (dekompresi, reposisi atau stabilisasi)
7.    Pencegahan penyulit
a.    Ileus paralitik → sonde lambung
b.    Penyulit kelumpuhan kandung kemih
c.    Pneumoni
d.    Dekubitus

F.    ASUHAN KEPERAWATAN

1.    PENGKAJIAN
a.    Data dasar ; nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah, penghasilan
b.    Riwayat kesehatan ; apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga, penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis, kapan gejala mulai timbul
c.    Aktivitas / istirahat, Gejala : kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam hobi dan dan latihan
d.    Sirkulasi, Gejala : nyeri punggung pada saat beraktivitas. Kebiasaan : perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi jantung.
e.    Integritas Ego, Gejala : faktor stres, perubahan  tingkah laku atau kepribadian, Tanda : cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
f.    Eliminasi : Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.
g.    Makanan / cairan , Gejala : mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan sklera. Tanda : muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)
h.    Neurosensori, Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu. Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental, perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti, kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese, quadriplegi, kejang, sensitiv terhadap gerakan
i.    Nyeri / Kenyamanan,  Gejala : nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan  biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.
j.    Pernapasan, Tanda : perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial obstruksi.
k.    Hormonal :  Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.
l.    Sistem Motorik : scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan
m.    Keamanan , Gejala : pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari berlebihan. Tanda : demam, ruam kulit, ulserasi
n.    Seksualitas,  Gejala: masalah pada seksual (dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan)
o.    Interaksi sosial : ketidakadekuatan sistem pendukung, riwayat perkawinan (kepuasan rumah tangga, dukungan),  fungsi peran.
( Doenges, 2000 )

2.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.    Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan : menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wajah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik
b.    Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang    b. d gangguan neurofisiologis.
c.    Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku
d.    Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur.
e.    Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif.

3.    INTERVENSI KEPERAWATAN

a.    Nyeri (akut) / kronis b.d agen pencedera fisik, kompresi saraf,ditandai dengan : menyatakan nyeri oleh karena perubahan posisi, nyeri, pucat sekitar wajah, perilaku berhati hati, gelisah condong keposisi sakit, penurunan terhadap toleransi aktivitas, penyempitan fokus pada diri sendiri, wajah menahan nyeri, perubahan pola tidur, menarik diri secara fisik
Kriteria hasil : pasien melaporkan nyeri berkurang, menunjuKkan perilaku untuk mengurangi kekambuhan atau nyeri
Intervensi :
1)    Kaji keluhan nyeri
2)    Observasi keadaan nyeri nonverbal ( misal ; ekspresi wajah, gelisah, menangis, menarik diri, diaforesis, perubaan frekuensi jantung, pernapasan dan tekanan darah.
3)    Anjurkan untuk istirahat denn tenang
4)    Berikan kompres panas lembab pada kepala, leher, lengan sesuai kebutuhan
5)    Lakukan pemijatan pada daerah kepala / leher / lengan jika pasien dapat toleransi terhadap sentuhan
6)    Sarankana pasien untuk menggnakan persyaratan positif “ saya sembuh “ atau “ saya suka hidup ini “
7)    Berikan analgetik / narkotik sesuai indikasi
8)    Berikan antiemetiksesuai indikasi

b.    Defisit perawatan diri : higiene, makan toileting dan mobilitas yang    b. d gangguan neurofisiologis.
Kriteria hasil : kebutuhan perawatan diri pasien terpenuhi, kebutuhan nutrisi dan cairan terpenuhi, kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan higiene oral, muka terpenuhi, latihan rentang gerak aktif dan psif dilakukan.
Intervensi :
1)    Kaji tingkat kemampuan yang berhubungan dalam melakukan kebutuhan perawatan diri
2)    Bantu saat pasien makan sesuai kebutuhan
3)    Lakukan perawatan kateter setiap hari
4)    Lakukan higiene oral setiap hari
5)    Lakukan latihan rentang gerak pasif untuk ekstremitas
6)    Bantu dan ajarkan latihan pembentukan otot sesuai indikasi : boneka untuk latihan memeras, bola karet.
7)    Lakukan perawatan kulit  : gosok punggung
8)    Berikan higiene secara total sesuai indikasi
9)    Berikan bantuan nutrisi sesuai pesanan : konsulkan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan
10)    Jelaskan pentingnya perawatan diri.

c.    Perubahan persepsi sensori b.d perubahan resepsi sensoris, transmisi dan atau integrasi ( trauma atau defisit neurologis ), ditandai dengan disorientasi, perubaan respon terhadap rangsang, inkoordinasi motorik, perubahan pola komunikasi, distorsi auditorius dan visual, penghidu, konsentrasi buruk, perubahan proses pikir, respon emosiaonal berlebihan, perubahan pola perilaku

Kriteria hasil : pasien dapat dipertahanakan tingkat kesadaran dan fuingsi persepsinya, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya keterlibatan residu, mendemonstrasikan perubahan gaya hidup.
Intervensi :
1)    Kaji secar teratur perubahan orientasi, kemampuan bicara,  afektif, sensoris dan proses piker
2)    Kaji kesadaran sensoris seperti respon sentuan , panas / dingin, benda tajam atau tumpul, keadaran terhadap gerakan dan  letak  tubuh, perhatkian adanya masalah penglihatan
3)    Observasi repon perilaku
4)    Hilangkan suara bising / stimulus ang berlebihan
5)    Berikan stimulus yang berlebihan seperti verbal, penghidu, taktil, pendengaran, hindari isolasi secara fisik dan psikologis
Kolaborasi :
1)    pemberian obat supositoria gna mempermudah proses BAB
2)    konsultasi dengan ahli fisioterapi  / okupasi

d.    Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler ditandai dengan ketidakmampuan untuk bergerak sesuai keinginan ; paralise, atrofi otot dan kontraktur.
Kriteria hasil : mempertahankan posisi fungsi dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, footdrop, meningkatkan kekuatan bagian tubuh yang sakit / kompensasi, mendemonstrasikan tehnik / perilaku yang memungkinkan melakuakn kembali aktivitas
Intervensi :
1)    Kaji rasa nyeri, kemerahan, bengkak, ketegangan otot jari.
2)    Berikan suatu alat agar pasien mampu untuk meminta pertolongan , seperti : bel atau lampu pemanggil
3)    Bantu / lakukan latihan ROM pada semua ekstremitas dan sendi, pakailah gerakan perlahan dan lembut. Lakukan hiperekstensi pada paha secara teratur
4)    Letakkan tangan dalam posisi kedalam ( melipat )
5)    Tinggikan ekstremitas bawah beberapa saat sewaktu duduk atau angkat kaki
6)    Buat rencana aktivitas untuk pasin sehingga pasien dapat beristirahat tanpa terganggu
7)    Berikan posisi alih baring setiap 2 jam
8)    Monitor tanda-tanda vital
9)    Konsultasikan dengan ahli fisioterapi

e.    Resiko tinggi terhadap ketidakefektifan pola napas b.d kerusakan neurovaskuler, kerusakan kognitif.
Kriteria hasil: pasien dapat dipertahanakan pola nafas efektif, bebas sianosis, dengan GDA dan tanda-tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas jelas saat dilakukan auskultasi, tidak terdapat tanda distress pernafasan
Intervensi :
1)    Kaji dan catat perubahan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan
2)    Auskultasi bunyi pernafasan
3)    Angkat kepala tempat tidur sesuai atuiran / posisi miring sesuai indikasi
4)    Anjurkan utuk bernapas dalam, jika pasien sadar
5)    Kaji kemampuan dan kualitas batuk
6)    Monitor tanda-tanda vita
7)    Waspada bahwa trakeostomie mungkundilakukan bila ada indikasi
8)    Lakukan penghisapan lendir dengan hati hati jangan lebih dari  10 – 15 detik, catat karakter warna, kekentalan dan kekeruhan secret
9)    Pantau pengguanaan obat  obatan depresan seperti sedative
10)    Berikan O2 sesuai indikasi
11)    Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi









DAFTAR PUSTAKA



Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3, EGC, Jakarta
Haryani dan Siswandi, 2004, Nursing Diagnosis: A Guide To Planning Care, available on: www.Us.Elsevierhealth.com
Ralph & Rosenberg, 2003, Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2005-2006, Philadelphia USA
Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8.Volume 3. Jakarta : EGC; 2002



Jika Anda menyukai Artikel di blog ini, Silahkan klik disini untuk berlangganan gratis via email, dengan begitu Anda akan mendapat kiriman artikel setiap ada artikel yang terbit di My Documentku

0 komentar:

Poskan Komentar

Silahkan anda Copy-paste di blog or web teman-teman semua, Jangan Lupa di Like or commentnya ya...
Terima kasih

 
© 2010-2012 My Documentku