ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN CA MAMAE

A. PENGERTIAN
Tumor adalah benjolan atau pembengkakan abnormal dalam tubuh, tetapi dalam artian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma. Secara klinik tumor dibedakan atas golongan neoplasma dan non neoplasma misalnya kista, radang atau hipertrofi. Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker terjadi karena timbul dan berkembang biaknya sel-sel secara tidak terkendali sehingga sel-sel ini terus merusak benuk dan fungsi organ tempat tumbuhnya kanker. Kanker tumbuh menyusup kejaringan sekitarnya (infiltratif ) sambil merusaknya (destruktif ) dapat menyebar kedaerah lain tubuh dan umumnya fatal jika dibiarkan.

B.   ETIOLOGI
Sebab keganasan pada payudara masih belum jelas, tetpi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan , faktor hormonl dan familial;
1.    Wanita resiko tinggi daripada pria (99:1)
2.    Usia: resiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3.    Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga Ca Mammae pada ibu/saudara perempuan
4.    Riwayat meastrual:
    early menarche (sebelum 12 thun)
    Late menopouse (setelah 50 th)
5.    Riwayat kesehatan: Pernah mengalami/ sedang menderita otipical hiperplasia atau benign proliverative yang lain pada biopsy payudara, Ca. endometrial.
6.    Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun, menggunakan obat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan therapy estrogen
7.    Terapi radiasi; terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen
8.    Life style: diet tinggi lemak, mengkomsumsi alcohol (minum 2x sehari), obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

C. PATOFISIOLOGI PENYAKIT

Untuk dapat menegakkan dignosa kanker dengan baik, terutama untuk melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri : proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal dengan meninfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara sel normal.

Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1.    Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2.    Fase insitu: 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di payudara.
3.    Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa
4.    Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain

D. TANDA DAN GEJALA

Penemuan dini kanker payudara masih sulit ditemukan, kebanyakan ditemukan jika sudah teraba oleh pasien.
Tanda – tandanya:
1.    Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2.    Nyeri di daerah massa
3.    Adanya lekukan ke dalam, tarikan dan refraksi pada area mammae
4.    Edema dengan “peant d’ orange (keriput seperti kulit jeruk)
5.    Pengelupasan papilla mammae
6.    Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan spontan, kadang disertai darah
7.    Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

Penentuan Ukuran Tumor, Penyebaran Berdasarkan Kategori T, N, M
TUMOR SIZE ( T )
1.    Tx: Tak ada tumor
2.    To: Tak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
3.    T1: Tumor dengan diameter , kurang dari 2 cm
4.    T2: Tumor dengan diameter 2 – 5 cm
5.    T3: Tumor dengan diameter lebih dari 5
6.    T4: Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secara langsung ke dinding thorak atau kulit
REGIONAL LIMPHO NODUS ( N )
1.    Nx Kelenjar ketiak tak teraba
2.    No: Tak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
3.    N1: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
4.    N2: Metastase ke kelenjar ketiak homolateral, melekat terfiksasi satu sama lain atau jaringan sekitrnya
5.    N3: Metastase ke kelenjar homolateral suprklavikuler/ infraklavikuler atau odem lengan
METASTASE JAUH ( M )
1.    Mo: Tak ada metastase jauh
2.    M1: Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.    Pemeriksaan labortorium meliputi:
    Morfologi sel darah
    LED
    Test fal marker (CEA) dalam serum/plasma
    Pemeriksaan sitologis
2.    Test diagnostik lain:
a.    Non invasive;
    Mamografi
    Ro thorak
    USG
    MRI
    PET

b.   Invasif
    Biopsi, ada 2 macam tindakan menggunakan jarum dan 2 macam tindakan pembedahan
    Aspirasi biopsy (FNAB)
    Dengn aspirasi jarum halus , sifat massa dibedakan antar kistik atau padat
    True cut / Care biopsy
    Dilakukan dengan perlengkapan stereotactic biopsy mamografi untuk memandu jarum pada massa
    Incisi biopsy
    Eksisi biopsy
Hasil biopsi dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan histologik secara froxen section

F. KOMPLIKASI
Metastase ke jaringan sekitar mellui saluran limfe (limfogen) ke paru,pleura, tulang dan hati.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
            Ada 2 macam yaitu kuratif (pembedahan) dan poliatif (non pembedahan). Penanganan kuratif dengan pembedahan yang dilakukan secara mastektomi parsial, mastektomi total, mastektomi radikal, tergantung dari luas, besar dan penyebaran knker. Penanganan non pembedahan dengan penyinaran, kemoterapi dan terapi hormonal.

H. PROSES KEPERAWATAN PASIEN KANKER PAYUDARA (CA MAMAE)

PENGKAJIAN
Hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kanker payudara adalah reaksi pasien terhadap diagnosis dan kemampuannya untuk mengatasi situasi tersebut. Pertanyaan yang berhubungan mencakup hal-hal berikut:
    Bagaimana pasien berespon terhadap diagnosis?
    Mekanisme koping apa yang pasien temukan paling membantu?
    Dukungan psikologis atau emosional apa yang digunakan?
    Apakah ada pasangan, anggota keluarga atau teman untuk membantunya dalam membuat pilihan pengobatan?
    Bagian informasi mana yang paling penting yang pasien butuhkan?
    Apakah pasien mengalami ketidaknyamanan?
Berdasarkan pengkajian, diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:
Preoperatif:
    Kurang pengetahuan tentang kanker payudara dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi
    Koping tidak efektif berhubungan dengan krisis situasional atau maturasional
Pasca operatif:
    Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)
    Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri
    Resiko infeksi berhubungan dengan inadekuat pertahanan primer atau imunosupresi
    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor psikologis
    Cemas berhubungan dengan status kesehatan
    Pk: perdarahan
    Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi bedah
    Gangguan citra tubuh berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, trauma terhadap bagian tubuh yang tidak berfungsi
    Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan fungsi dan struktur tubuh akibat pembedahan (mastektomi)

RENCANA KEPERAWATAN
1.    DIAGNOSA KEPERAWATAN : KURANG PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT KANKER PAYUDARA B.D KURANG PAPARAN SUMBER INFORMASI

NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Pengetahuan tentang penyakit, setelah diberikan penjelasan selama 2 x ps mengerti proses penyakitnya dan Program perawatan serta Therapi yg diberikan dg:
Indikator:
Ps mampu:
   Menjelaskan kembali tentang proses penyakit, mengenal kebutuhan perawatan dan pengobatan tanpa cemas    NIC: Pengetahuan penyakit
Aktifitas:
1.    Jelaskan tentang proses penyakit

2.    Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif pengobantan

3.    Jelaskan tindakan untuk mencegah komplikasi

4.    Tanyakan kembali pengetahuan ps tentang penyakit, prosedur prwtn dan pengobatan

1.    Meningkatan pengetahuan dan mengurangi cemas

2.    Mempermudah intervensi

3.    Mencegah keparahan penyakit

4.    Mereviw

2.    Dx. Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri kimia (proses kanker, diskontinuitas jaringan)
NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Kontrol nyeri, setelah dilkukan perawatan selama 3x24 jam nyeri ps berkurang dg:
Indikator:
    Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri

    Ps menyatakan nyeri berkurang

    Ps mampu istirahan/tidur

    Menggunakan tekhnik non farmakologi    NIC: Manajement nyeri
Aktifitas:
1.    Lakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan faktor-faktor yang dapat menambah nyeri
2.    Amati isyarat non verbal tentang kegelisaan

3.    Fasilitasi linkungan nyaman
4.    Berikan obat anti sakit

5.    Bantu pasien menemukan posisi nyaman

6.    Berikan massage di punggung

7.    Tekan dada saat latihan batuk


1.    untuk menentukan intervensi yang sesuai dan keefektifan dari therapi yang diberikan

2.    Membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamnan
3.    Meningkatkan kenyamanan
4.    Mengurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk mobilisasi tampa nyeri
5.    Peninggin lengan menyebabkan pasie rileks

6.    Meningkatkan relaksasi dan membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping

7.    Memudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman

3.    Diagnosa keperawatan: deficite self care b.d nyeri
NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Perawatan diri : (mandi, berpakaian), setelah diberi motivasi perawatan selama 2x24 jam, ps mampu melakukan mandi dan berpakaian sendiri dg:
Indikator:
    Tubuh bebas dari bau dan menjaga keutuhan kulit
    Menjelaskan cara mandi dan berpakaian secara aman    NIC: Membantu perawatan diri pasien
Aktifitas:
1.    Tempatkan alat-alat mandi disamping TT ps
2.    Libatkan keluarga dan ps
3.    Berikan bantuan selama ps masih mampu mengerjakan sendiri

NIC: ADL berpakaian
Aktifitas:
1.    Informasikan pd ps dlm memilih pakaian selama perawatan
2.    Sediakan pakaian di tempat yg mudah dijangkau
3.    Bantu berpakaian yg sesuai
4.    Jaga privcy ps
5.    Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai

1.    Mempermudah jangkauan
2.    Melatih kemandirian
3.    Meningkatkan kepercayaan

1.    Memudahkan intervensi

2.    Melatih kemandirian

3.    Menghindari nyeri bertambah
4.    Memberikan kenyamanan
5.    Memberikan kepercayaan diri ps

4.    Diagnosa keperawatan: Risiko infeksi bd indekuat pertahanan primer atau imonosupresi
NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Kontrol infeksi dan kontrol resiko, setelah diberikan perawatan selama 3x24 jam tidak terjadi infeksi sekunder dg:
Indikator:
    Bebas dari tanda-tanda infeksi
    Angka leukosit normal
    Ps mengatakan tahu tentang tanda-tanda infeksi    NIC: Perawatan payudara/ luka
Aktifitas:
1.    Amati luka dari tanda2 infeksi
2.    Lakukan perawatan payudara dengan tehnik aseptic dan gunakan kassa steril untuk merawat dan menutup luka
3.    Anjurkan pada ps utnuk melaporkan dan mengenali tanda-tanda infeksi
4.    Kelola th/ sesuai program

NIC: Kontrol infeksi
Aktifitas:
1.    Batasi pengunjung
2.    Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat ps
3.    Tingkatkan masukan gizi yang cukup
4.    Anjurkan istirahat cukup
5.    Pastikan penanganan aseptic daerah IV
6.    Berikan PEN-KES tentang risk infeksi

1.    Penanda proses infeksi
2.    Menghindari infeksi

3.    Mencegah infeksi

4.    Mempercepat penyembuhan

1.    Mencegah infeksi sekunder
2.    Mencegah INOS

3.    Meningkatkan daya tahan tubuh

4.    Membantu relaksasi dan membantu proteksi infeksi
5.    Mencegah tjdnya infeksi
6.    Meningkatkan pengetahuan ps

5.    Dx. keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis

NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi dg:
Indikator:
    Pemasukan nutrisi yang adekuat
    Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan
    Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
    Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %
    Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat    NIC: terapi gizi
Aktifitas:
1.    Monitor masukan makanan/ minuman dan hitung kalori harian secara tepat
2.    Kaloborasi ahli gizi

3.    Pastikan dapat diet TKTP

4.    Berikan perawatan mulut
5.    Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB
6.    Juhkn benda-benda yang tidak enak untuk dipandang seperti urinal, kotak drainase, bebat dan pispot
7.    Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik

1.    Penanda malnutrisi

2.    Penentuan jumlah kalori dan bahan makanan yang memenuhi standar gizi
3.    Mencegah penurunan nafsu makan
4.
5.    Penanda kekurangan nutrisi

6.    Dapat mengurangi nafsu makan

7.    Menambah selera makan psien
6.    Dx. keperawatan: Cemas b.d status kesehatan
NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: kontrol kecemasan dan coping, setelah dilakukan perawatan selama 2x24 jam cemas ps hilang atau berkurang dg:
Indikator:
Ps mampu:
    Mengungkapkan cara mengatasi cemas
    Mampu menggunakan coping
    Dapat tidur
    Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik yang dapat menyebabkn cemas

    NIC: Penurunan kecemasan
Aktifitas:
1.    Bina Hub. Saling percaya
2.    Libatkan keluarga
3.    Jelaskan semua Prosedur

4.    Hargai pengetahuan ps tentang penyakitnya
5.    Bantu ps untuk mengefektifkan sumber support

6.    Berikan reinfocement untuk menggunakan Sumber Coping yang efektif

1.    Mempermudah intervensi
2.    Mengurangi kecemasan
3.    Membantu ps dlam meningkatkan pengetahuan tentang status kes dan meningkatkan kontrol kecemasan
4.    Merasa dihargai

5.    Dukungan akan memberikan keyakinan thdp peryataan harapan untuk sembuh/masa depan
6.    Penggunaan Strategi adaptasi secara bertahap ( dari mekanisme pertahan, coping, samapi strategi penguasaan) membantu ps cepat mengadaptasi kecemsan

7.    DX. KEPERAWATAN: PK: PERDARAHAN

NOC dan indikator    NIC dan aktifitas    Rasional
NOC: Perdarahan berhenti, setelah dilakukan perawatan selama 4x24 jam perawat mampu menghentikan perdarahan dg Indikataor:
    Luka sembuh kering, bebas pus, tidak meluas.
    HB tidak kurang dari 10 gr %    NIC: Pencegahan sirkulasi
Aktifitas:
1.    Lakukan penilaian menyeluruh tentang sirkulasi; cek nadi, edema, pengisian kapiler, dan perdarahan di saat merawat mamae
2.    Lakukan perawatan luka dengan hati-hati dengan menekan daerah luka dengan kassa steril dan tutuplah dengan tehnik aseptic basah-basah
3.    Kelola th/sesuai order

1.    Penanda gangguan sirkulasi darah dan antisipasi kekurangan HB

2.    Menghentikan perdarahan dan menghindari perluasan luka

3.    Diberikan secara profilaksis atau untuk menghentikn perdarahan

ANALISA DATA KLIEN
Tgl : 28 maret 2005
NO    DATA    ETIOLOGI    MASALAH
1

2

3

4

5

6

7    S: Ps mengatakan nyeri sekali di payudara kiri dan sejak 3 hr yl
O: Massa dengan ulkus berdiameter 10x5Cm, berdarah&berbau di mamae kiri
Keluar keringat dingin
Nyeri Level 3 . N:98 x/mnt, RR:26 x/mnt, TD:130/80 mmHg

S: Ps mengatakan sejak 1 bln yl tumor membesar dengan cepat dan sejak 3 hari yl berdarah terus tidak bisa berhenti
O: Massa seperti kembang kool, ulkus, berdarah, kulit mamae mengelupas

S: Ps mengatakan sangat khawatir tentang penyakitnya kaau bertambah parah dn kenapa proses tumornya cepat membesar, berdarah dan bau
O: Ps menangis sambil memegang tangan perawat erat-erat

S: Ps mengatakan belum paham tentang penyakitnya dan bertanya kenapa mudah berdarah, menanyakn apakah memang spt ini prosesnya

S: Ps mengatakan sejak 1 bln Yang lalu nafsu makan turun dan saat ini kalau diisi mual
O: Makan habis ½ Porsi (hanya bubur saja yang dimakan)

O: Massa mamae tampak kotor, berbau, berdarah, kulit tidak utuh, seperti kembang kool, ulkus, kulit mamae mengelupas
TH/ INVASIF

S: Ps mengatakan tidak bisa mandi dan berpakaian sendiri
O: (mandi dan berpakaian skor 2)    Agen injuri: Kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan

-

Status kesehatan

Kurang paparan sumber informasi

Faktor psikologis

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer/ imonosupresi

Nyeri    Nyeri akut

PK: perdarahan

Cemas

Kurang pengetahuan

Keseimbangan nutrisi kurang

Risiko Infeksi

Deficite self care

Diagnosa keperawatan yang muncul pd Ny “W, 44 th
1.    Nyeri akut b.d agen injuri kimia (proses Tumor), diskontinuitas jaringan
2.    PK: Perdarahan
3.    Cemas b.d Status kesehatan
4.    Kurang pengetahuan bd kurang paparan sumber informasi
5.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor psikologis
6.    Risiko Infeksi b.d tidak adekuat pertahanan tubuh primer dan imonosupresi
7.    Deficite self care b.d nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. kep.    Implementasi    Evaluasi
1

2

3

4

5

6

7    28-3-2005 j. 8.00 WIB
- Mengkaji tingkat nyeri pasien, lokasi nyeri
- Mengevaluasi faktor-faktor yang dapat menambah peningkatan nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mg/IM
- Memberikan posisi semi fowler

- melakukan perewatan payudara dengan kassa steril dg tehnik basah-basah
- Melakukan penilaian Nd, pengisian kapiler, temp. extremitas & mengevaluasi keadaan luka dipyudara
- Memberikan inj. Kalnex 1 amp IV

- Menemani ps&menanyakan bgmn perasaan saat ini
- Memberikan reinfocement sambil memegang tanganya disaat ps mengungkapkan perasaanya

- Memberikan penjelasan pd Ps tentang proses penyakitnya dan program pengobatan dan perawatan yg diberikan
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

-Mengkaji Kebutuhan makan ps dan memonitor intake makanan dan minuman

- Melakukan perawatan payudara dg tehnik basah-basah&memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV

- Mengevaluasi kembali Keb. ADL pasien ( Mandi dan berpakaian skor 2)
    S: Ps menyatakan nyeri sekali&ber+ nyeri saat buat miring atau saat diganti balutan
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/mnt, level nyeri 3
A: masalah belum teratasi
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: -
O: Pengisian kapiler 3”, Suhu ekstremitas hangat
Luka payudara masih berdarah dan berbau
A: masalah belum teratasi
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: Ps menyatakan sangat takut dg penyakitnya
O: Ps menangis& tampak cemas
A: masalah belum teratasi
P: Temani Ps disaat membutuhkan dan gali kembali faktor-faktor yang menimbulkan cemas

S: Ps menanyakan apakah perawatannya memerlukan waktu yg lama
O: -
A: mslh teratasi sebagian
P: Jelaskan tentang prosedur dan manfaat biopsy mamae

S: Ps mengatakan belum bisa makan banyak krn setiap diisi mual
O: makan bubur habis ¼ porsi
A: Masalah belum teratasi
P: Jelaskan manfaat gizi untuk kesembuhan Ps

S: -
O: luka payudara seperti ulkus, berdarah, dan berbau
S: Mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan jam 8.00 WIB.

S: Ps mengatakan bisa makan, minum, ke WC sendiri kecuali mandi dan pakai baju belum bisa karena nyeri
O: Berpakaian dan mandi dibantu keponakannya
A: Mslh teratasi sebagian
P: Kaji ADL mandi dan berpakaian

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. kep.    Implementasi    Evaluasi
1

2

3

4

5

6

7    29-3-2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im (J.8.00 WIB)

- melakukan perewatan mamae dengan kassa steril dg tehnik basah-basah
- Mengukur TTV
- Mengevaluasi luka di payudara
- Memberikan inj. Kalnex 1 amp/IV jam 8.00 WIB

- Menemani ps& menanyakan kembali bgmn perasaan saat ini
- Memberikan reinfocement sambil memegang tanganya disaat ps mengungkapkan perasaanya

- Menanyakan kembali apakah sudah paham tentang penyakitnya dan semua prosedur pengobatan
- Memberikan penjelasan tentang rencana biopsy yg akan dilakukan besuk
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan ps dan memonitor intake makanan dan minuman
- Memberikan penjelasan tentang pentingnya masukan gizi untuk membantu proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh untuk melawan penyakitnya.

- Melakukan perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Dressing infus dan monitor tanda-tanda plebitis
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV

- Mengevaluasi Keb. ADL pasien ( Mandi dan berpakaian skor 2)
- Memberikn reinfocement kepada kel. Untuk membantu keb. ADL PS selama masih Nyeri    S: Ps masih menyatakan nyeri
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 5
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: -
O: Luka payudara masih berdarah dan berbau, TD: 130/70 mmhg, N: 80x/mnt, Sh: 36,50C
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: Ps mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan kemarin
O: -
A: mslh teratasi sebagian
P: Temani Ps disaat membutuhkan dan anjurkan untuk mengefektifkan sumber coping.

S: Ps menyatakan sudah mulai paham ttg penyakitnya tapi tidak menyangka prosesnya akan demikian cepat setelah ada luka.
O: -
A: masalah teratasi sebagian
P: Pastikan kesiapan Ps untuk dilakukan biopsi

S: Ps mengatakan musti nafsu makan turun tapi berusaha untuk mengabiskn makanan yang diberikan
O: makan habis 2/3 porsi
A: Mslh teratasi sebagian
P: Monitor ketat jumlah diet yang yg dihabiskan Ps

S: -
O: luka payudara seperti ulkus, berdarah, dan berbau
S: Masalah teratasi sebagian
P: Lakukan perawatan luka setiap hari dengan tehnik aseptik basah-basah dan Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan jam 8.00 WIB.

S: -
O: Berpakaian dan mandi dibantu kel.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kaji keb. Mandi dan berpakaian

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. kep.    Implementasi    Evaluasi
1

2

3

4

5

6

7    30 -3- 2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im (J.8.00 WIB)

- Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV (jam 8.00 WIB)
- Mengevaluasi luka di payudara

- Menemani ps& menanyakan kembali bgmn perasaan saat ini
- Memberikan reinfocement sambil memegang tanganya disaat ps mengungkapkan perasaanya

- Menanyakan kembali apakah sudah jelas dan siap untuk dilakukan biopsy nanti dan paham bahwa biopsy dilkukn untuk menentukan program pengobatan dan perawatan selanjutnya.
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

- Mengkaji Kebutuhan makan ps dan memonitor intake makanan dan minuman

- Melakukan perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV
- Dressing infus dan monitor tanda-tanda plebitis

- Mengevaluasi Keb. ADL pasien
- Memberikn reinfocement dan pujian kepada ps karena mampu mengadaptasi nyeri sehingga mampu aktifitas sendiri     S: Ps masih menyatakan nyeri
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 5
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: -
O: Luka payudara masih berdarah dan berbau
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: Ps mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan kemarin
O: -
A: mslh teratasi sebagian
P: Jelaskan Prosedur setelah hasil biopsi ada tentang kemungkinan program pengobatan kemotherapi dan sistostatika

S: Ps menyatakan sudah paham ttg penyakitnya dan siap untuk dilakukan biopsi
O: -
A: masalah teratasi
P: -

S: Ps mengatakan nafsu makan sudah mulai baik
O: makan habis 1 porsi ditambah buah pisang, pepaya dan apel
A: Mslh teratasi
P: Kaji kembali keb. Mandi dn berpakaian Ps apakah masih nyeri jika dibuat mandi sendiri

S: -
O: luka payudara seperti ulkus, berdarah, dan berbau
S: Masalah teratasi sebagian
P: Lakukan perawatan luka setiap hari dengan tehnik aseptik basah-basah dan Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan jam 8.00 WIB.

S: Ps menyatakan mandi dan berpakaian sudah dilakukan sendiri
O: Berpakaian dan mandi skor 0
A: Masalah teratasi
P: -

CATATAN PERKEMBANGAN

DX. kep.    Implementasi    Evaluasi
1

2

3

6

    31 -3- 2005
- Mengkaji keluhan nyeri pasien, tingkat nyeri
- Mengganti linen
- Memberikan inj.pronalges 1 mp/Im (J.8.00 WIB)

- Memberikan injeksi Kalnex 1 Amp/IV
- Mengevaluasi luka di payudara

- Menanyakan kembali apakah bagaimana perasaanya hari ini dan apakah bisa istirahat/tidur.
- Memberikan kesempatan Ps bertanya

- Melakukan perawatan payudara dengan tehnik basah-basah dan memonitor kondisi luka payudara
- Menutup luka dg kassa steril
- Memberikan injeksi Cefrox 1gr/IV    S: Ps masih menyatakan nyeri
O: KU: sedang, CM, TD: 130/80 mmHg, N: 86 x/mnt, level nyeri 6
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola inj. Pronalges 1 mg/IM, jam 08.00-16.00-24.00 WIB
S: -
O: Luka payudara masih berdarah dan berbau
A: mslh teratasi sebagian
P: Kelola Inj. Kalnex 1 amp/IV, jam 08.00-16.00-24.00 WIB

S: Ps mengatakan sedikit tenang setelah mendapat penjelasan
O: -
A: mslh teratasi sebagian
P: Temani Ps disaat membutuhkan

S: -
O: luka payudara seperti ulkus, berdarah
S: Masalah teratasi sebagian
P: Kelola inj. Cefrox 1 gr berikan jam 8.00 WIB.

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian perawatan Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA