ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN : DISPEPSIA

I.  IDENTITAS  DATA.                                                           
A.    Identitas klien
    Nama                : Tn.T
    Alamat                : Tanjung 02/03 Purwokerto Selatan
    Nomer RM                : 079386
    Tanggal lahir/usia            : 45 tahun
    Suku                : Jawa
    Jenis kelamin                : Laki-laki
    Agama                : Islam
    Tanggal pengkajian        : 14 September 2009

B.    Identitas penanggung jawab
    Nama                : Ny.S
    Alamat                : Tanjung 02/03 Purwokerto Selatan
    Usia                : 45 tahun
    Hubungan dengan klien        : Istri

II.  KELUHAN  UTAMA
    Nyeri ulu hati, mual, cemas dengan kondisi kesehatannya.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien baru datang ke RSMS Purwokerto dengan keluhan nyeri sejak jam 10.00 pagi, mual (+), muntah (-), BAK (+) N, BAB (+) N, makan dan minum (+).
       
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Penyakit waktu kecil        : Pada waktu kecil klien jarang sakit
2. Pernah dirawat dirumah sakit    : Pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya dengan keluhan sakit di pinggang.
3. Obat-obatan yang digunakan    : Pernah menggunakan obat sebelumnya dari Rumah Sakit dan jika sakit sering mengkonsumsi puyer.
4. Tindakan (operasi)              : Belum pernah
5. Alergi    : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan       
6. Kecelakaan    : Pasien belum pernah mengalami kecelakaan

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
    Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien.

VI. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL.
1.  Pemeliharaan dan persepsi kesehatan : klien dan keluarga bila sakit selalu mengkonsumsi obat warung terlebih dahulu dan jika terasa parah baru memeriksakan kesehatannya pada petugas kesehatan.
2.  Nutrisi :
Makanan yang disukai    : klien suka makan nasi dengan lauk pauk.
Alat makan yang dipakai : Sendok dan piring.   
Pola makan/jam    : Selama di RS anak makan 3 kali sehari masing-masing habis  setengah.
Jenis makanan        : diit yang disediakan oleh RS
3. Aktivitas    : Aktivitas klien di RS terbatas.
4. Tidur dan istirahat
•    Pola tidur            : klien tidur cukup 6-8 jam
•    Kebiasaan sebelum tidur    : Tidak ada kebiasaan khusus
5. Eleminasi    :
•    BAB    : klien BAB 1-2 kali sehari coklat lembek
•    BAK    : klien BAK 3-4 kali sehari warna kuning.
6. Pola hubungan   
•    Hubungan dengan anggota keluarga         : baik
•    Hubungan klien dengan pasien lain          : baik
•    Pembawaan secara umum            : klien tampak gelisah 
•    Lingkungan rumah               : baik                 
7. Koping keluarga     
•    Stressor pada klien / keluarga    : klien dan keluarga merasa sangat khawatir dengan penyakit klien.
8. Kongnitif dan persepsi
•    Pendengaran    : klien tidak mengalami gangguan pendengaran
•    Penglihatan       : Penglihatan normal dan kontak mata kurang.
•    Penciuman        : Penciuman baik
9. Konsep diri  
Klien merasa tidak nyaman dan khawatir dengan kondisi saat ini (terasa nyeri di ulu hati dan perut terasa ada benda tumpul).
10. Seksual   
 Klien berjenis kelamin laki-laki dan tidak ada kelainan dengan genetalianya.
11. Nilai dan kepercayaan 
Klien yakin bahwa penyakitnya merupakan cobaan dan akan segera sembuh, klien dan keluarga juga selalu berdo’a untuk kesembuhan penyakitnya.

VII.    PEMERIKSAAN  FISIK
    Keadaan umum    : KU baik, kesadaran CM.
    Mata            : Conjuctiva tidak anemis, Sklera tidak ikterus dan                     kontak mata berkurang.
    Hidung        : Tidak ada kelainan, Discharge (-)
    Mulut        : Mukosa mulut lembab , Sianosis (-)
    Telinga        : Tidak ada kelainan, discharge (-), tidak ada serumen
    Tengkuk        : Tidak ada kaku kuduk dan tidak ada pembesaran                 kel.limfe.
    Dada            : Bentuk simetris, Ictus cordis tak tampak
    Jantung        : Bunyi Jantung S1>S2 reguler, Murmur (-) Galop (-)
    Paru-paru        : Suara dasar vesikuler, tidak ada wheezing dan ronkhi.
    Abdomen        : Pembesaran Hepar tak teraba
                    Distensi abdomen(-), kembung(+), peristaltic usus (+)
    Genetalia                 :  tidak ada kelainan.
    Ekstremitas        : Tangan kanan terpasang infus, gerakan ekstremitas bebas, tonus otot  normal, tidak ada edema
    Kulit            : Kulit bersih, turgor kulit normal, hiperpigmentasi (-)
    Tanda vital        : TD 120/80 mmHg, Suhu 36C, Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis    : Obstruksi kolik abdomen dan Dispepsia.
2. Tindakan operasi    : tidak ada.
3. Status nutrisi    : Diit RS 3 x 1 porsi
4. Status cairan            : Balance cairan normal
5. Obat-obatan        : Infus D5 20 tpm
            Pornaleg Supp 1
            Ranitidin 2x 1 ampul
6. Aktivitas        : Berbaring dan duduk di tempat tidur (mandiri)
7. Tindakan keperawatan :  Observasi TTV dan KU penderita, membantu memberi makan minum dan obat oral, mengevaluasi asupan nutrisi, merawat infus, mengganti dan memantau cairan infus, mengambil darah untuk pemeriksaan laboratorium.
8. Hasil laboratorium    : 
Tanggal 15-09-2009 :  HbsAg (-), Anti Hbs (-), Anti HCV (-)
Tanggal 16-09-2009 : PT = 14,0 detik, APTT = 27,7detik, Bilirubin Total = 4,99 mg/dl, Bilirubin Indirec = 1,24 mg/dl, Bilirubin Direc = 3,75 mg/dl, Kolesterol Total = 137 mg/dl, Trigliserid = 240 mg/dl.
9. Hasil USG        : tidak tampak kelainan pada organ intra abdomen pada             pemeriksaan sonografi abdomen.

IX.    ANALISA DATA
NO    DATA FOKUS    ETIOLOGI    MASALAH
1






2





3    DS : Klien mengatakan terasa nyeri pada ulu hati
 DO : Klien tampak menahan rasa sakit, sekala nyeri 5,  TD 120/80 mmHg, Suhu 36C, Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt

DS : Klien mengatakan khawatir tentang sakit yang dideritanya
DO: Klien terlihat gelisah, cemas, Gugup dan kontak mata kurang

DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan dan mual
DO : Makanan habis setengah porsi
    Agen cedera biologi





Perubahan Status kesehatan




Anoreksia

    Nyeri Akut






Anxietas





Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

X.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.    Nyeri akut berhubungan dengan adanya agen cedera biologis (iritasi mukosa lambung)
b.    Anxietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
c.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

XI.    RENCANA KEPERAWATAN
NoDx     NOC / TUJUAN    NIC / INTERVENSI
1














2











3    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, masalah nyeri berkurang (terkontrol) dengan kriteria hasil:
-    Klien menunjukkan nyeri hilang.
-    Klien dapat istirahat/ tidur.
-    Klien menunjukkan perilaku/ distraksi
-    Sekala nyeri 1-4




Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah anxietas dapat berkurang (terkontrol) dengan KH :
1.    Menunjukan tanda anxietas berkurang sperti cemas,  gelisah, dan tampak rilexs
2.    Pasien dapat melanjutkan aktivitas dan dapat istirahat


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam klien menunjukan :
1.    Tidak ada penurunan berat badan yang signifikan
2.    Pemahaman tentang kebutuhan nutrisi    a.    Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala 0 – 10).
b.    Berikan posisi yang nyaman    
c.    Monitor tanda-tanda vital
d.    Intruksikan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
e.    Anjurkan klien untuk menghindari makanan yang dapat meningkatkan kerja asam lambung
f.    Anjurkan klien untuk tetap mengatur waktu makannya
g.    Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi


a.    Evaluasi tingkat kecemasan, dorong ekspresikan bebaskan emosi.
b.    Berikan informasi tentang proses penyakit dan antisipasi tindakan
c.    Monitor tanda-tanda vital
d.    Ciptakan situsai yang tenang dan nyaman




a.    Pantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat
b.    Berikan makanan sedikit tapi sering
c.    Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
d.    Kaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
e.    Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).

XII.    IMPLEMENTASI
Tgl/Jam    Implementasi    Respon Klien

14/9/09










15/9/09









16/9/09   
•    Mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, intensitas, penyebaran, skala, waktu).
•    Memberikan posisi yang nyaman
•    Memonitor tanda-tanda vital
•    Mengajarkan pada pasien untuk melakukan teknik relaksasi
•    Memberikan analgetik sesuai indikasi


•    Memonitor TTV
•    Mengevaluasi tingkat kecemasan
•    Memberikan informasi tentang proses penyakit dan tindakan pembedahan
•    Menganjurkan keluarga untuk memberikan  situsai yang tenang dan nyaman pada klien

•    Memantau dan dokumentasikan dan haluaran tiap jam secara adekuat
•    Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
•    Mencatat status nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare.
•    Mengkaji pola diet klien yang disukai/tidak disukai.
•    Mencatat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB).   
Skala nyeri 5


Kooperatif
TD 120/80 mmHg, Suhu 36C, Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt

Kooperatif



TD 120/80 mmHg, Suhu 36C, Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt
Klien mengatakan cemas


Kooperatif




BAK 3-4 kali/ hari



Kooperatif


Turgor kulit normal, mukosa mulut lembab, mampu menelan, bising usus normal 6x per menit, terasa mual




Tidak ada makanan yang tidak disukai

Anoreksia (+) mual (+) BAB/K Normal



XIII.    EVALUASI

No    Tanggal    Evaluasi
1







2






3    14/08/2009    S:  Klien mengatakan cemas.
O: TD 120/80 mmHg, Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt
Akral hangat, suhu 36C
Kulit hangat pada saat disentuh
Pandangan terlihat kosong dan ketakutan atau cemas.
A: Masalah cemas teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
O:  Wajah mengerut menahan rasa sakit
 Nadi 84x/mnt, Respirasi 20x/mnt
Tubuh berkeringat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
O : Makanan habis setengah porsi
A : Masalah teratsi sebagian
P : Lanjutkan intervensi