Asuhan keperawatan pada pasien dengan AKUT RENAL FEILUR

Pengertian
    Akut renal feilur dapat didefinisikan sebagai sindrom klinis akibat kerusakan metabolik atau patologik pada ginjal yang ditandai dengan penurunan fungsi yang nyata dan cepat serta terjadinya azotemia (Davidson, 1984). Biasanya penyakit ini disertai oliguria (pengeluaran kemih < 400 ml/ hari).

Klasifikasi
    ARF diklasifikasikan menjadi 3 kategori umum yaitu :
1.    ARF pre renal adalah gangguan ginjal yang ada hubungannya dengan perfusi ginjal misal kekurangan volume, perpindahan volume, ekpansi volume dan dimanifestasikan oleh penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG).
Etiologinya :
a.    Penurunan volume vaskuler
-    kehilangan darah/ plasma : perdarahan, luka bakar.
-    Kehilangan cairan ekstravaskuler : muntah diare
b.    Kenaikan kapasitas vaskuler
-    sepsis
-    blokade ganglion
-    reaksi anafilaksis
c.    Penurunan curah jantung/ kegagalan pompa jantung
-    renjatan kardiogenik
-    payah jantung kongestif
-    tamponade jantung
-    disritmia
-    emboli paru
-    infark jantung
2.    ARF renal
ARF renal sebagai akibat penyakit ginjal primer : yaitu berkurangnya aliran darah ginjal keseluruh bagian atau sebagian ginjal hal ini dikarenakan keadaan pra renal yang tidak teratasi sedangkan penyebab lain karena stenosis arteri renalis sehingga mengurangi aliran darah keseluruh ginjal, iskemik lokal dapat terjadi bila terjadi penyakit vaskuler oklusif, glomerulonefritis akut, nefrosklerosis maligna, penyakit kolagen, angitis hipersensitif.
3.    ARF post renal
ARF post renal adalah suatu keadaan dimana sebagai akibat dari obstruksi pada sepanjang saluran perkemihan dari tubulus sampai meatus uretral.
Etiologi :
a.    Obstruksi saluran kencing : batu, pembekuan darah, tumor, kista dll.
b.    Ekstravasasi

Patofisiologi
    Pre renal azotemia
    Penurunan fungsi ginjal akan mengaktifkan baroreseptor yang kemudian akan mengaktivasi sistem neurohumoral dan ginjal, agar tubuh dapat tetap mempertahankan tekanan darah, perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerular. Sistem renin- angiotensin- aldosteron, vasopresin, aktivasi sistem saraf simpatik akan mengakibatkan vasokonstriksi sistemik, retensi garam dan air sehingga tekanan darah dan volume intravaskuler dapat dipertahankan. Hanya saja bila sistem mekanisme adaptif ini tidak berhasil maka laju filtrasi glumerular menurun dan terjadilah azotemia pra renal.
    Karena terjadi penurunan sirkulasi ginjal mengakibatkan peningkatan tonusitas medular yang selanjutnya memperbesar reabsorbsi dari cairan tubular distal. Oleh karenanya perubahan urine tipikal pada keadaan perfusi rendah. Volume urine menurun sampai kurang dari 400 ml/ hari, berat jenis urin meningkat dan konsentrasi natrium urin rendah ( biasanya < 5 mEq/ L).

    Intra renal / renal
    Bila perfusi ginjal yang lemah menetap selama periode yang cukup lama, ginjal dapat rusak sehingga pengembalian perfusi ginjal tidak lagi memberikan efek pada filtrasi glomerulus. Pada situasi ini terjadi gagal ginjal intrinsik (kategori intra renal seperti NTA, nefropati vasomotor dan nefrosis nefron bawah).

    Post renal
    Berbagai kondisi yang dapat menghambat aliran urin dari ginjal keluar dapat mengakibatkan azotemia post renal. Obstruksi ini dapat terjadi pada setiap tempat dalam saluran perkemihan. Bila urine tidak dapat melewati obatruksi, mengakibatkan kongesti yang akan menyebabkan tekanan retrograd melalui sistem kolagentes dan nefron. Keadaan ini memperlambat laju aliran cairan tubular dan menurunkan LFG. Sebagai akibatnya reabsorbsi natrium, air dan urea meningkat menyebabkan penurunan natrium urine dan meningkatkan osmolalitas dan BUN urine. 

Gejala klinis
    Pada ARF pra renal sering ditandai dengan :
-    Vital sign rendah
-    Turgor kulit menurun
-    Tekanan vena sentral
-    Hipotensi ortostatik

Pada ARF intra renal :
a.    Fase oliguria berlangsung 7- 21 hari atau kurang dari 4 minggu. Apabila lebih dari 4 minggu perlu dilakukan biopsi ginjal.
-    Kesadaran    : disorientasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai               koma.
-    Gastro intestinal    : anoreksia, mual, muntah, mulut terasa kering, stomatitis, perdarahan gastrointestinal.
-    Pernafasan    : kusmaul, dyspnea, cheyne stokes bau nafas kha ureum/ pneumonia uremik.
- Kulit/ mukosa     : perdarahan, anemia, dermatitis uremik dijumpai adanya udem karena overhidrasi.
Pemeriksaan laboratorium
-    Kenaikan sisa metabolisme protein : uruem kreatinin, NPN, asam urat.
-    Gangguan keseimbangan asam basa asidosis metabolik
-    Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatriumia atau hiponatrium, hipokalsemia dan hiperfosfatemia.
b.    Fase poliuria
Fase ini terjadi diuresis dimana volume urin lebih dari 1 liter/ 24 jam dan kadang dapat mencapai 4- 5 liter/ 24 jam. Poliuria terjadi karena efek diuretik ureum, disamping adanya gangguan faal tubuli dalam mereabsorbsi garam dan air.
Pada fase ini kadar ureum dan kreatini masih meningkat pada 3- 5 hari pertama. Setelah itu akan menurun dan diiringi perbaikan klinisnya, karena permulaan fase poliuria, LFG masih terlalu rendah. Pada fase ini banyak kehilangan cairan dan elektrolit sehingga perlu diperhatikan kemungkinan terjadinya dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit.
c.    Fase penyembuhan
Penyembuhan secara sempurna faal ginjal akan berlangsung sampai 6- 21 bulan. Faal ginjal yang paling akhir adalah normal pada faal konsentrasi.

    Pada post renal
    Pada post renal sering diketahui tanda- tanda seperti :
-    Poliuria disertai anuria
-    Syndrom diabetes insipidus (pittesin- resisten diabetes insipidus )
-    Kolik, batu
-    Hidronefrosis bilateral



Pemeriksaan diagnostik
a.    Laboratorium
ARF pra renal
- Darah    : ureum kreatinin, elektrolit serta osmolaritas.
- Urine    : ureum, kreatini, elektrolit, osmolaritas dan berat jenis urine.
 ARF renal    : urine dan darah, uji diuretik.
ARF post renal
- Darah    : ureum, kreatinin dan elektrolit.
- Urine    : ureum, kreatini, elektrolit dan berat jenis urine.
b.    USG
c.    CT Scan abdomen

Penatalaksanaan
ARF pra renal
Mempertahankan diuresis diberikan manitolo dan furosemid.
ARF renal
Mengobati penyebab NTA, mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah infeksi, pengelolaan konservatif.
ARF post renal
Tindakan pembedahan untuk dapat menghilangkan obstruksinya, perlu diperhatikan pula adanya kemungkinan terjadinya sindroma pasca obstruksi berupa poliuria hebat yang memerlukan koreksi cairan elektrolit     
  














Diagnosa keperawatan

A. Pasien dengan ARF azotemia pre renal :
1.    Perubahan perfusi jaringan b/ d hipovolumia sekunder terhadap ARF

B. Pasien dengan ARF intra renal/ renal :
1.    Perubahan perfusi jaringan b/ d iskemik ginjal sekunder terhadap glomerulonefritis akut.
2.    Resiko tinggi terhadap infeksi b/ d ARF
3.    Kelebihan volume cairan b/d ARF, filtrasi buruk dan masukan intravena

C. Pasien dengan ARF post renal :
1.    Perubahan eliminasi urine b/ d obstruksi sekunder terhadap kanker, prostat, obstruksi uretra.
2.    Resiko tinggi terhadap perubahan rasa nyaman b/d inefektif eliminasi urine, kandung kemih penuh.
3.    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/ d kerusakan sekunder sel tubulus.


INTERVENSI
Asuhan keperawatan ARF azotemia pre renal
DP    TUJUAN    INTERVENSI    RASIONAL
Perubahan perfusi jaringan b/ d hipovolumia sekunder terhadap ARF












    Pasien akan stabil secara hemodinamik setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam dengan kritria hasil :
Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan     - pantau TTV, tekanan desak kapiler pulmonari, tekanan vena sentral, curah jantung, indeks jantung setiap 1 jam sampai stabil kemudian tiap 2 jam.

- pantau hasil laboratorium (Na, K, Hb, Ht, Px koagulasi).

- monitor membran mukosa yang kering

- Validasi catatan cairan yang masuk dan keluar

- Pantau cairan yang masuk dan reaksi transfusi bila kelebihan

- Pantau adanya perubahan fungsi mental
    Untuk mengetahui vital sign dan hemodinamika agar tetap stabil


Untuk mengetahui abnormalitas elektrolit

Untuk mengetahui adanya dehidrasi

Untuk mengetahui keseimbangan cairan elektrolit

Menghindari terjadinya oedem


Untuk mengetahui apakah pasien mengalami disorientasi tempat








Asuhan keperawatan ARF intra renal/ renal
DP    TUJUAN    INTERVENSI    RASIONAL
Perubahan perfusi jaringan b/ d iskemik ginjal sekunder terhadap glomerulonefritis akut.

Resiko tinggi terhadap infeksi b/ d ARF







Kelebihan volume cairan b/d ARF, filtrasi buruk dan masukan intravena


    Pasien mampu mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.


Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak tampak tanda- tanda infeksi dengan KH :
Tidak terlihat tanda infeksi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 x 24 jam volume cairan dapat dipertahankan dengan KH :
Output dan input cairan dalam keadaan seimbang.    - atur hidrasi dfan hindari terjadinya dehidrasi
- amati tanda dan gejala retensi cairan
- pantau nilai- nilai hasil pemeriksaan laboratorium Na, K, Cl, keseimbangan asam basa

- Amati tanda- tanda infeksi
- jaga keseterilan dalam melakukan prosedur tindakan invasif
- cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan





- Hitung jumlah cairan yang masuk dan keluar tiap 1 jam
- catat warna dan jumlah urine yang keluar setiap 1 jam.    Menghindari terjadinya kekurangan cairan dan elektrolit




Mengurangi dan menghindari faktor – faktor pencentus erjadinya nosokomial infeksi.







Untuk memantau bila terjadi kelebihan volume cairan tubuh
Asuhan keperawatan ARF potrenal
DP    TUJUAN    INTERVENSI    RASIONAL
Perubahan eliminasi urine b/d obstruksi sekunder terhadap kanker, prostat, obstruksi uretra.


Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kerusakan sekunder sel tubulus.

Resiko tinggi terhadap perubahan rasa nyaman b/d inefektif eliminasi urine, kandung kemih penuh.

    Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien dapat mempertahankan eliminasi BAK

Pasien akan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit




Pasien akan mempertahan kan rasa nyaman selama eliminasi urine    Pertahankan pemasangan urine kateter
Amati pola buang air kecil
Inspeksi urine terhadap dermaturi dan batu




Pertahankan validasi data haluaran urin yang keluar
Berikan asupan cairan elektrolit sesuai dengan program dokter




Pantau respon- respon yang menguntungkan dan merugikan terhadap segmen pengobatan
Berikan obat penghilang rasa nyeri sesuai dengan program dokter
Jaga privasi klien saat melakukan tindakan keperawatan    Lebih mudah dalam menghitung jumlah urine yang keluar





Untuk mempertahankan cairan dan elektrolit tubuh






Memberikan rasa nyaman sehingga pasien bisa mengalihkan perhatian  terhadap nyeri




 Daftar pustaka

APrice, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. 1992. Pathophysiology Fourth Edition. Mosby Year Book. Michigan

Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC.

Ignatavicius, Dona D and Bayna, Marylen V. 1991. Medical Surgical Nursing  A nursing proces Aproach Edisi I. WB Saunders Company. Philadhelpia.

Soeparman. Et al. (1990). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.