Asuhan keperawatan anak dengan GLOMERULO NEFRITIS AKUT (GNA)

A.    PENGERTIAN
Glomerulo Nefritis adalah gangguan pada ginjal yang ditandai dengan peradangan pada kapiler glomerulus yang fungsinya sebagai filtrasi cairan tubuh dan sisa-sisa pembuangan. (Suriadi, dkk, 2001)
Glomerulo Nefritis adalah sindrom yang ditandai oleh peradangan dari glomerulus diikuti pembentukan beberapa antigen.
(Engran, Barbara, 1999)
Glomerulo Nefritis Akut (GNA) adalah suatu reaksi imunologis ginjal terhadap bakteri / virus tertentu. (Ngastiyah, 2005)
Glomerulo Nefritis Akut (GNA) adalah istilah yang secara luas digunakan yang mengacu pada sekelompok penyakit ginjal dimana inflamasi terjadi di glomerulus. (Brunner & Suddarth, 2001)
Glomerulo Nefritis Akut (GNA) adalah bentuk nefritis yang paling sering pada masa kanak-kanak dimana yang menjadi penyebab spesifik adalah infeksi streptokokus. (Sacharin, Rosa M, 1999)

B.    ETIOLOGI
Penyebab Glomerulo Nefritis Akut adalah:
1.    Adanya infeksi ekstra renal terutama disaluran napas bagian atas atau kulit oleh kuman streptokokus beta hemolyticus golongan A, tipe 12, 16, 25, dan 49).
2.    Sifilis
3.    Bakteri dan virus
4.    Keracunan (Timah hitam, tridion)
5.    Penyakit Amiloid
6.    Trombosis vena renalis
7.    Penyakit kolagen
C.    PATOFISIOLOGI
Suatu reaksi radang pada glomerulus dengan sebukan lekosit dan proliferasi sel, serta eksudasi eritrosit, lekosit dan protein plasma dalam ruang Bowman.
Gangguan pada glomerulus ginjal dipertimbangkan sebagai suatu respon imunologi yang terjadi dengan adanya perlawanan antibodi dengan mikroorganisme yaitu streptokokus A.
Reaksi antigen dan antibodi tersebut membentuk imun kompleks yang menimbulkan respon peradangan yang menyebabkan kerusakan dinding kapiler dan menjadikan lumen pembuluh darah menjadi mengecil yang mana akan menurunkan filtrasi glomerulus, insuffisiensi renal dan perubahan permeabilitas kapiler sehingga molekul yang besar seperti protein dieskresikan dalam urine (proteinuria).
Skema Proses:
Infeksi (Streptokokus A)

Migrasi sel-sel radang ke dalam glomerular

Pembentukan kompleks antigen-antibodi
dalam dinding kapiler

Deposit complement dan anttracs netrofil dan monosit

Enzim lysosomal merusak    Fibrinogen dan plasma protein lain
membran dasar glomerular    bermigrasi melalui dinding sel,
Meningkatkan permeabilitas    manifestasi klinis: proteinuria
dinding glomerular

Eritrosit bermigrasi melalui dinding sel yang rusak
Manifestasi: hematuria

Proliferasi sel dan fibrin yang terakumulasi dalam
kapsula bawmans

Menurunnya perfusi kapiler glomerular
Manifestasi klinis: retensi cairan dan meningkatnya BUN dan kreatinin
D.    MANIFESTASI KLINIS
1.    Hematuria (urine berwarna merah kecoklat-coklatan)
2.    Proteinuria (protein dalam urine)
3.    Oliguria (keluaran urine berkurang)
4.    Nyeri panggul
5.    Edema, ini cenderung lebih nyata pada wajah dipagi hari, kemudian menyebar ke abdomen dan ekstremitas di siang hari (edema sedang mungkin tidak terlihat oleh seorang yang tidak mengenal anak dengan baik).
6.    Suhu badan umumnya tidak seberapa tinggi, tetapi dapat terjadi tinggi sekali pada hari pertama.
7.    Hipertensi terdapat pada 60-70 % anak dengan GNA pada hari pertama dan akan kembali normal pada akhir minggu pertama juga. Namun jika terdapat kerusakan jaringan ginjal, tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen jika keadaan penyakitnya menjadi kronik.
8.    Dapat timbul gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, dan diare.
9.    Bila terdapat ensefalopati hipertensif dapat timbul sakit kepala, kejang dan kesadaran menurun.
10.    Fatigue (keletihan atau kelelahan)

E.    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1.    Laju Endap Darah (LED) meningkat
2.    Kadar Hb menurun sebagai akibat hipervolemia (retensi garam dan air)
3.    Nitrogen urea darah (BUN) dan kreatinin darah meningkat bila fungsi ginjal mulai menurun.
4.    Jumlah urine berkurang
5.    Berat jenis meninggi
6.    Hematuria makroskopis ditemukan pada 50 % pasien.
7.    Ditemukan pula albumin (+), eritrosit (++), leukosit (+), silinder leukosit dan hialin.
8.    Titer antistreptolisin O (ASO) umumnya meningkat jika ditemukan infeksi tenggorok, kecuali kalau infeksi streptokokus yang mendahului hanya mengenai kulit saja.
9.    Kultur sampel atau asupan alat pernapasan bagian atas untuk identifikasi mikroorganisme.
10.    Biopsi ginjal dapat diindikasikan jika dilakukan kemungkinan temuan adalah meningkatnya jumlah sel dalam setiap glomerulus dan tonjolan subepitel yang mengandung imunoglobulin dan komplemen.

F.    KOMPLIKASI
Komplikasi glomerulonefritis akut:
1.    Oliguri sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkurangnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia, hiperkalemia dan hidremia. Walaupun oliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, jika hal ini terjadi diperlukan peritoneum dialisis (bila perlu).
2.    Ensefalopati hipertensi, merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Hal ini disebabkan karena spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.
3.    Gangguan sirkulasi berupa dipsneu, ortopneu, terdapat ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah tetapi juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat membesardan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.
4.    Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia disamping sintesis eritropoietik yang menurun.
5.    Gagal Ginjal Akut (GGA)

G.    PENATALAKSANAAN
1.    Keperawatan
a.    Tirah baring diperlukan untuk anak dengan hipertensi dan edema dan terutama untuk mereka dengan tanda ensefalopati dan kegagalan jantung. Tirah baring dianjurkan selama fase akut sampai urin berwarna jernih dan kadar kreatinin dan tekanan darah kembali normal. Lama tirah baring dapat ditentukan dengan mengkaji urin pasien. Kasus ringan dengan tekanan darah normal dan sedikit edema dapat diberikan aktivitas terbatas tetapi tidak boleh masuk sekolah karena aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan proteinuria dan hematuria.
b.    Cairan. Masukan cairan biasanya dibatasi jika keluaran urin rendah. Pada beberapa unit dibatasi antara 900 dan 1200 ml per hari. Separuh dari masukan cairan dapat berupa susu dan separuh lainnya air. Sari buah asli harus dihindari karena mereka mengandung kalium yang tinggi. Ini merupakan hal yang penting keluaran urinarius kurang dari 200 sampai 300 ml per hari karena bahaya retensi kalium.
c.    Diit
Jika terjadi diuresis dan hipertensi telah hilang, makanan seperti roti, buah-buahan, kentang dan sayur-sayuran dapat diberikan. Garam dibatasi (1 g/hari) hingga hipertensi dan edema menurun. Protein dibatasi (1 g/kgBB/hari) jika nitrogen urea darah meningkat dan sementara hematuria ditemukan. Jika hematuria mikroskopik, masukan protein dapat dimulai kembali atau ditingkatkan.
d.    Pertimbangan harian sebagai indikasi peningkatan atau penurunan edema.
e.    Pentatatan tekanan darah
f.    Uji urine harian untuk darah dan protein (kualitatif dan kuantitatif)
g.    Dukungan bagi orang tua. Ini termasuk pengenalan kecemasan mereka dan mengurangi kecemasan dengan memberikan informasi yang adekuat mengenai kondisi dan kemajuan yang dialami anak. Orang tua menginginkan informasi mengenai derajat keterlibatan ginjal dan gambaran masa depan. Bimbingan harus diberikan mengenai penyembuhan tindak lanjut dan pencegahan infeksi streptokokus.
2.    Medis
a.    Pemberian penisilin pada fase akut (baik secara oral atau intramuskuler). Pemberian antibiotik ini tidak mempengaruhi beratnya glomerulonefritis, melainkan mengurangi menyebarnya infeksi streptokokus yang mungkin masih ada. Pemberian penisilin dianjurkan hanya untuk 10 hari. Pemberian profilaksis yang lama sesudah nefritisnya sembuh terhadap kuman penyebab tidak dianjurkan karena terdapat imunitas yang menetap. Secara teoritis anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil.
b.    Pengobatan terhadap hipertensi. Pemberian cairan dikurangi, pemberian sedativa untuk menenangkan pasien sehingga dapat cukup beristirahat. Pada hipertensi dengan gejala serebral diberikan reserpin dan hidralazin. Mula-mula diberikan reserpin sebanyak 0,07 mg/kgBB secara intamuskuler. Bila terjadi diuresis 5-10 jam kemudian, selanjutnya pemberian resepin peroral dengan dosis rumat 0,03 mg/kgBB/hari. Magnesium sulfat parenteral tidak dianjurkan lagi karena memberi efek toksis.
c.    Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari) maka ureum harus dikeluarkan dari dalam darah. Dapat dengan cara peritoneum dialisis, hemodialisis, transfusi tukar dan sebagainya.
d.    Diuretikum dulu tidak diberikan pada glomerulonefritis akut, tetapi akhir-akhir ini pemberian furosamid (lasix) secara intravena (1 mg/kgBB/hari) dalam 5-10 menit tidak berakibat buruk pada hemodinamika ginjal dan filtrasi glomerulus.
e.    Bila timbul gagal jantung, diberikan dialisis, sedativum dan oksigen.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
DENGAN GLOMERULO NEFRITIS AKUT (GNA)


A.    PENGKAJIAN
1.    Identifikasi pasien
2.    Riwayat penyakit dahulu, sekarang dan keluarga (apakah ada riwayat yang menunjukkan episode faringitis / tonsilitis sebelumnya)
3.    Riwayat/adanya faktor resiko:
a.    Bagaimana frekuensi miksinya, apakah terdapat waktu miksi seperti rasa sakit pada daerah setempat.
b.    Apakah penyakit timbul setelah adanya penyakit yang lain.
c.    Apakah terdapat mual dan muntah
d.    Bagaimana keadaan urine (volume, warna, bau, berat jenis, jumlah urin dalam 24 jam)
e.    Adakah sekret atau darah yang keluar.
f.    Rasa nyeri (lokasi, kualitas, saat timbulnya sakit)
4.    Data Fisik
Inspeksi    : Secara umum dan secara khusus pada daerah genital
Palpasi        : Pada daerah abdomen, buli-buli dan lipat paha.
Auskultasi    : daerah Abdomen
Perkusi    : Daerah Abdomen, ginjal
Keadaan umum pasien:
a.    Tingkat kesadaran
b.    Tanda-tanda vital
c.    Berat badan dan tinggi badan.





B.    PATHWAY KEPERAWATAN
    Potensial Infeksi                        Reaksi Antigen dan Antibodi
    (Streptokokus A)

      Vasospasme Pembuluh               Proliferasi sel dan Kerusakan
           Darah                         Glomerulus

        Hipertensi                GFR menurun                Kerusakan
                                              Memran Kapiler

Cemas
                                                    Retensi Na Dan Air           Proteinuria, Hematuria

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Nyeri Akut
(Sakit kepala, pusing)
                       Edema


Kelebihan Volume Cairan
Kerusakan Integritas Kulit



Intoleransi Aktivitas



C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan urine
2.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan penurunan kebutuhan metabolik
3.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema dan menurunnya tingkat antivitas
4.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan fatigue (kelelahan) dan tirah baring.
5.    Nyeri akut (sakit kepala dan pusing) berhubugan dengan gangguan perfusi darah otak sekunder terhadap hipertensi.
6.    Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan.

D.    INTERVENSI
1.    DX I
NOC: Keseimbangan Cairan
Tujuan: Status cairan pasien dapat dipertahankan secara seimbang.
Kriteria hasil:
a.    Pengeluaran urine 1-2 ml/KgBB/jam
b.    Tekanan darah dalam batas normal
c.    Tidak ada edema
d.    Berat jenis urine normal
e.    Berat badan stabil
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
    NIC: Manajemen Cairan
a.    Monitor intake dan output
b.    Kaji edema
c.    Timbang berat badan
d.    Monitor tekanan darah setiap 4 jam
e.    Pembatasan cairan dan sodium sesuai program

2.    DX II
NOC: Status nutrisi
Tujuan: Pasien dapat mempertahankan intake (masukan) yang adekuat
Kriteria hasil:
a.    Stamina
b.    Tenaga
c.    Kekuatan menggenggam
d.    Daya tahan tubuh
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Nutrisi
a.    Timbang berat badan tiap hari
b.    Kaji membran mukosa dan turgor kulit setiap hari untuk monitor hidrasi
c.    Pertahankan pembatasan sodium dan cairan sesuai program pemeriksaan protein sesuai program.
d.    Makanan dengan rendah protein.
e.    Memilih posisi saat makan yang sesuai dengan keinginan anak.

3.    DX III
NOC: Integritas Jaringan
Tujuan: keutuhan kulit pasien dapat dipertahankan
Kriteria Hasil:
a.    Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
b.    Tidak ada luka atau lesi pada kulit
c.    Perfusi jaringan baik
d.    Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit serta perawatan alami
Ket Skala:
1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
NIC: Manajemen Tekanan (Pressure)
a.    Kaji edema dan tinggikan ekstremitas jika “pitting” edema ada.
b.    Kaji tanda dan gejala potensial atau aktual kerusakan kulit.
c.    Pertahankan kebersihan perseorangan: mandi setiap hari, penggunaan pelembab kulit dan ganti tenun setiap hari.
d.    Rubah posisi setiap 2 jam jika memungkinkan.
e.    Penggunaan matras yang lembut.

4.    DX IV
NOC: Konservasi energi
Tujuan: Kebutuhan istirahat pasien terpenuhi
Kriteria Hasil:
a.    Istirahat dan aktivitas seimbang
b.    Tidur siang
c.    Mengetahui keterbatasan energinya
d.    Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko.
Ket Skala:
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
NIC: Terapi Aktivitas
a.    Kaji pola aktivitas dan tidur selama hospitalisasi
b.    Tirah baring selama 2-3 minggu
c.    Atur jadwal aktivitas yang tidak menyebabkan gangguan istirahat tidur.
d.    Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan tingkat energi anak
e.    Bantu anak untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai



5.    DX V
NOC: Kontrol Nyeri
Tujuan: Rasa nyeri (sakit kepala dan pusing) pasien berkurang
Kriteria Hasil:
a.    Mengenali faktor penyebab
b.    Menggunakan metode pencegahan
c.    Mengenali gejala-gejala nyeri
d.    Mencari bantuan tenaga kesehatan
Ket Skala:
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
NIC: Manajemen Nyeri
a.    Kaji secara komprehensif tentang nyeri (lokasi, karakteristik, dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan beratnya nyeri).
b.    Observasi isyarat-isyarat non verbal dan ketidaknyamanan
c.    Ajarkan teknik non farmakologi (relaksasi, terapi bermain, terapi aktivitas)
d.    Beri dukungan terhadap pasien dan keluarga
e.    Anjurkan istirahat yang cukup.

6.    DX VI
NOC: Kontrol Cemas
Tujuan: Kecemasan pasien dan orang tua menurun
Kriteria Hasil:
a.    Memonitor intensitas kecemasan
b.    Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
c.    Mencari informasi lingkungan ketika cemas
d.    Merencanakan strategi koping
Ket Skala:
1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
NIC: Penurunan Kecemasan
a.    Kaji tanda dan gejala kecemasan
b.    Ajarkan untuk mengekspresikan perasaan dan jawab pertanyaan dengan jelas dan jujur.
c.    Jelaskan kepada keluarga mengenai pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya.
d.    Ajarkan dan ijinkan orang tua untuk berpartisipasi dalam perawatan anak.
e.    Libatkan anak dalam aktivitas permainan yang sesuai dengan kondisi dan usia.

E.    EVALUASI

DX    Kriteria Hasil    Ket Skala      
I    a.    Pengeluaran urine 1-2 ml/KgBB/jam
b.    Tekanan darah dalam batas normal
c.    Tidak ada edema
d.    Berat jenis urine normal
e.    Berat badan stabil    1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
      
II    a.    Stamina
b.    Tenaga
c.    Kekuatan menggenggam
d.    Daya tahan tubuh    1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan      
III    a.    Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
b.    Tidak ada luka atau lesi pada kulit
c.    Perfusi jaringan baik
d.    Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembapan kulit serta perawatan alami    1 = Tidak pernah menunjukkan
2 = Jarang menunjukkan
3 = Kadang menunjukkan
4 = Sering menunjukkan
5 = Selalu menunjukkan
      
IV    a.    Istirahat dan aktivitas seimbang
b.    Tidur siang
c.    Mengetahui keterbatasan energinya
d.    Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko.    1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
      
V    a.    Mengenali faktor penyebab
b.    Menggunakan metode pencegahan
c.    Mengenali gejala-gejala nyeri
d.    Mencari bantuan tenaga kesehatan    1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan      
VI    a.    Memonitor intensitas kecemasan
b.    Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
c.    Mencari informasi lingkungan ketika cemas
d.    Merencanakan strategi koping
    1 = Tidak pernah dilakukan
2 = Jarang dilakukan
3 = Kadang dilakukan
4 = Sering dilakukan
5 = Selalu dilakukan
   






DAFTAR PUSTAKA


Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC.
Harnowo, Sapto. 2001. Keperawatan Medikal Bedah untuk Akademi Keperawatan. Jakarta: Widya Medika.
Jhonson, Marion, dkk. 2000. NOC. St. Louis Missouri: Mosby INC.
Mansjoer, Arif M. 2000. Kapita Selekta Kedokteran, ed 3, jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius.
Mc. Closkey, cjuane, dkk. 1996. NIC. St.Louis missouri: Mosby INC.
Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC.
Sacharin, Rosa M. 1999. Prinsip Keperawatan Pediatrik. Jakarta: ECG.
Santosa Budi. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC.
Suriadi, dkk. 2001. Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta: PT. Fajar Luterpratama.
Http://www.google.com. (Glomerulo Nefritis Akut)