TINJAUAN KASUS PEMFIGUS VULGARIS

DOWNLOAD FILE LENGKAPNYA 

DISINI 

BAB III
TINJAUAN KASUS
I.    PENGKAJIAN
A.    Pengumpulan data
1.    Identitas
a.    Identitas Klien
Nama            :  Ny.  S
Umur            :  45 Tahun
Jenis Kelamin         :  Perempuan
Status marital        :  Kawin
Pendidikan        :  SLTP
Pekerjaan        :  Ibu Rumah Tangga
Agama            :  Islam
Suku Bangsa        :  Sunda
Tanggal masuk RS    :  27 November 2004
Tanggal Pengkajiaan    :  7 Desember 2004
No Medrec        :  04110169
Diagnosa Medis    :  Pemfigus vulgaris
Alamat            :  Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
b.    Identitas Penanggung Jawab
Nama            :  Tn.A
Umur            :  52 Tahun
Jenis Kelamin         :  Laki - laki
Pekerjaan        :  Mantan pegawai IPTN
Alamat            :  Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi
2.    Riwayat Kesehatan
a.    Riwayat Kesehatan Sekarang
1)    Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pertama kali timbul lepuh berukuran sebesar biji jangung pada perut dan kemudian menjadi borok, keluhan sampai timbul pada kulit sekitarnya sehingga meliputi sebagian besar perut, kemudian klien menggunakan salep 88 pada kelainan kulitnya, sampai akhirnya borok tersebut mengering.
Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS timbul bercak-bercak yang terasa gatal pada hampir seluruh tubuh yang tidak ada sebelumnya dan bercak-bercak itu makin bertambah luas. Tiga hari SMRS klien berobat ke IGD RSHS, karena keluhan dirasakan tidak mengalami perbaikan, klien diberi obat poedusin 32 mg dan kompres dengan larutan Nacl, tetapi tidak ada perbaikan.
2)    Keluhan utama saat dikaji
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2004 pukul 08.00 klien mengeluh nyeri  pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir, Nyeri dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh dan nyeri berkurang apabila diberi obat. Nyeri dirasakan hilang timbul .
b.    Riwayat Kesehatan Dahulu
Kurang lebih 6 minggu yang lalu klien pernah dirawat di RS Immanuel selama 12 hari, klien didiagnosa mengalami infeksi saluran pernafasan dan sariawan, klien pulang dengan perbaikan. Riwayat sariawan sejak 5 bulan yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat.
c.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang atau pernah menderita penyakit infeksi.
3.    Pemeriksaan Fisik
a.    Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada deviasi septum, Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi trekea, tidak ada retraksi interkostalis,. Suara nafas murni reguler. Pada saat diperkusi suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 22 x/menit
b.    Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral teraba hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/70 mmHg. 
c.    Sistem Pencernaan
Sclera  putih, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tedapat stomatitis, bibir klien terlihat pecah-pecah, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, warna gigi putih agak kuning, bentuk lidah simetris, tidak ada keluhan pada saat menelan. Abdomen tampak datar pada saat klien terlentang, bising usus 8-12 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
d.    Sistem Perkemihan
Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK
e.    SistemMuskuloskeletal
Bentuk tualng sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada sendi, tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah dapat digerakan secara bebas kekuatan otot  5 5
f.    SistemIntegumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.  Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung, bula (-), terdapat lecet-lecet, masih terdapat luka yang  masih basah. Kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,7 0
g.    Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembengkakan pada klenjar tiroid, tidak teraba kelenjar getah bening
h.    Sistem Persarafan 
Kesadaran kompos mentis GCS 15
Test fungsi cranial
N I ( olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi
N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  kurang lebih 30 cm dengan mengunakan kaca mata
N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup
N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang
N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, 
N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
4.    Pola Aktivitas Sehari-hari
NO    AKTIVITAS    SEBELUM SAKIT    SETELAH SAKIT
1    Nutrisi
a.    Makan
Frekuensi
Nafsu makan
Jenis
b.    Minum
Jenis
Jumlah   

2 x/hari
Baik, 1 porsi habis
Nasi,lauk pauk, sayuran

Air putih dan air the
5 – 6 gelas/hari   

3 x/hari
Baik, 1 porsi habis
Bubur, telur, sayuran dan daging

Air putih
7 – 8 gelas /hari
2    Eliminasi
a.    BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna
b.    BAK
Frekuensi
Warna    

1 x/hari
Lembek
Kuning

6 x/hari
Kuning jernih   

2 x/hari
Lembek
Kuning

6 x/hari
Kunng jernih
3    Istirahat tidur
a.    Siang

b.    Malam   
Kadang-kadang tidak tidur siang
6-7 jam / hari   
2-3 jam / hari

7-8 jam / hari
4    Personal hygine
a.    Mandi


b.    Keramas
c.    Gosok gigi   
2 x/ hari


2 x / minggu
2 x / hari   
Selama di Rs baru mandi 2x karena luka klien jangan terkena air, dengan cara di spon.
1 x / minggu
3 x / hari

5.    Data Psikologis
a.    Status Emosi
Klien tampak tenang, ekspresi wajah agak murung
b.    Konsep Diri
1)    Gambaran Diri
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit kulit yang dideritanya karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.
2)    Identitas Diri
Klien  adalah seorang istri. Klien sebagai ibu rumah tangga
3)    Peran
Klien berperan sebagai seorang istri dari satu orang suami dan sebagai ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurusi keluarganya.
4)    Ideal Diri
Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien dan supaya dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.
5)    Harga Diri
Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan 
c.    Gaya komunukasi
Pada waktu diajak berkomunikasi Klien  mennjawab dengan spontan dengan menggunakan bahasa verbal yang jelas.
d.    Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan menggunakan bahasa yang jelas.
e.    Koping
Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada suaminya dan merasa lega setelah bercerita dengan suaminya.

6.    Data Sosial
Klien sebagai ibu rumah tangga sehigga sering berinteraksi dengan anggota keluarga dan banyak orang, juga ketika klien sakit dan dirawat di RS klien rajin berinteraksi dengan  keluarga dan keluarga klien lainnya.
7.    Data Spiritual
Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdo’a
8.    Data Penunjang 
Pemeriksaan labolatorium tanggal 30 November 2004
                hasil         nilai normal         satuan
1.    Kimia klinik
Glukosa puasa        84        70-110            mg/dl
Glukosa 2 jam pp    112        < 140            mg/dl   
2.    Urine
Urine rutin       
BJ             1,005        1.01-1.025       
PH            6,0        4,8-7,5
Protein            Negatif        Negatif            mg/dl
Glukosa urine
Billirubin        Negatif        Negatif
Urobilirubinogen    0,2        <1            mg/dl
Nitrit            Negatif       
Keton             Negatif        Negatif            mg/dl
Eritrosit        Negatif        < 1            /lpb
Leukosit        1-2        <6            /lpb
Epitel            4-8                    /lpk       
3.    Hematologi
BJ plasma         1.039        1.023-1.03       
4.    Klimia klinik
Natrium        135        135-145         MEq/L
Kalium            3,8        3,6-5,5            MEq/L
5.    Mikrobiologi   
Gram            :  Gram positif Coccus
Biakan Mikropus    :  1.  Staphylococcus haemolitycus
2.    Klebsiella pneumoniae
3.    Enterobacter aerogenes
Resistensi aerosol    :  1 / 2 / 3
Amiliacin        :  S / S / S
Amoxilin        :  S / R / R
Amoxilin Clavulanic Acid :  . / S / R
Cefotaxime         :  S / S / I
Ceftriaxone         :  S / S / I
Chlorampenicol    :  S / R / R
Ciprofrolaxin        :  S / R / S
Cotrimoxazol        :  S / S / R
Erythromicin        :  S / . / .
Gentamicin         :  S / S / I
Oxacyclin        :  S / . / .
Tetracyclin         :  S / . / .
Penicilin        :  R / . / .
Kanamicin         :  . /  I / R
Keterangan :
S = Sensitif
I  = Intermediate
R = Resisten
Therapi :
Topikal         :  Gentasolon
               Kenalog in oralie
Siatemik        :  Ctm 2 x 4 mg/hari
              Klindamicin 2 x 300 mg/hari
              Metil plandisolon
          Obat Kumur Betadine  3 x /hari
          Ciproflaxasin 500 mg tab 2 x 1
          Asam Mefenamat 500 mg




























B.    Analisa Data
NO    DATA    KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK     MASALAH
1.
























2










3.      DS :
-    klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,
-    Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh
-    Klien mengatakan  perih berkurang apabila diberi obat.
-    Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .
-   
DO :
-    Klien terlihat meringis
-    TTV :
TD = 120/70 mmhg
N = 84 x/menit
S = 36,7o
RR = 22 x/menit
-    Mukosa bibir klien kering
-    Klien mengalami stomatitis.



DS :
DO :
-    Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.
-    Terdapat lecet-lecet.
-    Masih terdapat luka yang  masih basah.
-   


DS :
-    Klien mengatakan  ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.
DO :
-    Klien terlihat murung
-    Klien terlihat berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat
    Klien mengalami             Pemfigus                                                                   
Stomatitis                        Vulgaris
                                               
Bibir klien                        Terjadi erosi  
Pecah- pecah         atau   pengelupasan
                                     pada kulit klien


Kerusakan jaringan

Pengeluaran histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin (rangsangan terutama ke bradikinin)


Merangsang nocireseptor

Delta A

Dorsa cord (medulla spinalis)

Tractus spinotalamicus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan













Klien ingin cepat pulang karena khawatir biaya RS akan lebih besar

Stressor

Koping tidak efektif

Cemas
    Gangguan rasa nyaman : Nyeri



































Gangguan integritas kulit















Gangguan rasa aman : Cemas

II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit
2.    Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas
3.    Gangguan rasa aman : cemas b.d  khawatir biaya RS yang besar





III.    PEENCANAAN
NO    Diagnosa Keperawatan    Tujuan    Intervensi    Rasional
1.


















































2.



























3.    Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit, ditandai dengan :
DS :
-    klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir,
-    Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh
-    Klien mengatakan  perih berkurang apabila diberi obat.
-    Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul .
-   
DO :
-    Klien terlihat meringis
-    TTV :
TD = 120/70 mmhg
N = 84 x/menit
S = 36,7o
RR = 22 x/menit
-    Mukosa bibir klien kering
-    Klien mengalami stomatitis.

Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas, ditandai dengan :
DS :
DO :
-    Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung.
-    Terdapat lecet-lecet.
-    Masih terdapat luka yang  masih basah.








Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir dengan biaya RS yang besar , ditandai dengan :
DS :
-    Klien mengatakan  ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien.
DO :
-    Klien terlihat murung
-    Klien terlihat berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat    Tupan :
Nyeri (perih) klien berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari nyeri klien berkurang dengan criteria :
-    skala nyeri berkurang
-    Klien tidak meringis





































Tupan :
Integritas kulit klien pulih
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari integritas kulit klien pulih dengan criteria :
    Kulit klien menunjukan regenerasi jaringan
    Kulit secara umum bersih
    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi








Tupan :
Rasa cemas klien berkurang
Tupen :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30 menit cemas klien berkurang dengan criteria :
-    Klien tidak terlihat murung
-    Klien mau mengutarakan masalahnya



























    1.    Lakukan kompres pada luka klien
2.    Anjurkan pada klien  untuk melakukan oral hygiene dengan teratur

3.    Anjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur.
4.    Informasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab
5.    Berikan analagetik sesuai program























1.    Bersihkan dan berikan kompres pada daerah luka


2.    Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik


3.    Berikan obat topical pada luka yang erupsi


4.    Hindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi


1.    Bantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang
2.    Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif.


3.    Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.    1.    Membersihkan luka

2.    Menjaga agar mukosa oral tetap bersih dan memungkinkan terjadinya regenerasi epitel
3.    Membersihkan mulut dari debrisdan mengurangi nyeri pada daerah ulserasi
4.    Memberikan kelembabaan pada daerah bibir



5.    Analgetik mengurangi nyeri
























1.    Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisaasi bakteri
2.    Perawatan akan mempercepat penyembuhan luka



3.    Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan

4.    Menimbulkan lebih banyak bulae dan mengiritasi kulit


1.    Memberikan kesempatan untuk mengurangi kecemasannya


2.    Penerimaaan akan mendorong timbulnya harga diri dan proses yang berkelanjutan yang independensial

3.    Penetapan tujuan jangka pendek akan membawa pada pola keberhasilan bagi pasien




















IV.    IMPLEMENTASI, EVALUASI
No    Tanggal/Jam    DP    Implementasi dan Evaluasi    Paraf
1    7 Desember 2004
Jam 08:30

































7 Desember 2004
Jam 10:15    Dp 1 & Dp 2






















    -    Melakukan TTV
-    Melakukan kompres pada luka klien
-    Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik
-    Memberikan obat topical pada luka yang erupsi
-    Menghindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi
-    Menganjurkan pada klien  untuk melakukan oral hygiene dengan teratur
-    Menganjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur.
-    Meninformasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab
-    Memberikan analagetik sesuai program
Evaluasi :
-    TTV :
TD = 120/70 mmHg    RR = 20 x/Menit
Nadi = 80 x/Menit       Suhu = 36,7o
-    Luka dikompres menggunakan
-    Klien dengan dibantu oleh perawat menggunakan obat salep untuk kulit bekas yang erupsi dengan menggunakan Gentasolon
-    Plester dipasang pada daerah yang tidak luka
-    Klien melakukan oral hygiene
-    Klien melakukan kumur dengan menggunakan Betadine kumur
-    Klien menggunakan obat Kanalog in oralie untuk bibirnya supaya lebih lelbab dan tidak pecah-pecah
-    Klien meminum obat analgetik yaitu asam mefenamat 500 gr 1 tablet.

-    Menbantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang
-    Menunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif.
-    Membantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.
Evaluasi :
-    Klien mencereritakan apa yang menjadi pikirannya sekarang ini
-    Klien antusias dalam menceritakan masalahnya
-    Klien mengerti dengan penjelasan perawat dan akan berusahamengikuti program pengobatan juga tidak terlaulu stress memikirkan biaya RS supaya cepat sembuh.