asuhan keperawatan pada pasien Glukoma
BAB III
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
1) identitas klien
Nama : Ny. R
Umur : 60 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Suku/ bangsa : Sunda/Indonesia
Tanggal masuk : 01 desember 2004
Tanggal pengkajian : 03 desember 2004
Diagnosa medis : Glaukoma
Alamat : Jl. Cikadut no. 211 cicadas Bandung
No. Medrec : 059708
2) Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 65 th
Agama : Islam
Pekerjaan : SMA
Hub. Dengan klien : Suami
b. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
kllien mengatakan pusing
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan bahwa kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, dirinya mengalami sakit kepala sebelah kanan. Sakit kepala ini disertai mual dan muntah, lalu klien pergi ke dokter di RS. Santo Yusup Bandung dan didiagnosa sakit maag dan klien diberi obat maag. Tetapi tak kunjung sembuh. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan diri ke dokter spesialis mata karena merasa penglihatannya buram. Klien lalu dirujuk ke RS Mata cicendo Bandung. Klien pergi ke RS Mata Cicendo tanggal 1 desember 2004 dan disarankan untuk dirawat dan dioperasi. Klien dioperasi tanggal 2 desember 2004. tindakan yang dilakukan adalah trabekulectomy.
Saat dilakukan pengkajian tanggal 3 desember 200, klien mengeluh pusing. Pusing dirasakan saat klien duduk tegak tanpa bersandar. Pusing dirasakan seperti berputar-putar. Jika pusing terasa klien akan bersandar.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini, maupun penyakit infeksi mata lainnya.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Menurut klien, dalam keluerga tidak ada yang menderita penyakit glaukoma dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan gula darah, darah tinggi ataupun penyakit menular seperti TBC, hepatitis
c. Pemeriksaan fisik
1) keadaan umum
kesadaran : kompos mentis
TD: 120/80 mmhg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 37 C
2) sistem penglihatan
a. struktur eksterna
bentuk kelopak mata simetris, alis dan bulu mata ada, pergerakan kelopak mata kanan tidak terkaji karena terasa pusing.
b. struktur interna
Struktur OS OD
Palpebra Terang Terang
Konjungtiva Merah muda Merah
Kornea Jernih, transparan Transparan, kemerahan
Pupil Berdilatasi Belum berdilatasi
Iris Buram
Lensa Jernih Keruh
TIO 15,8 37,8
COA Dangkal
Ketajaman Penglihatan 3/60 1/300
Lapang pandang 90O 45O
Gerakan bola mata Bergerak ke segala arah Tidak terkaji
3) sistem pernafasan
hidung klien bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidakada nyeri tekan, tidak terdapat sekret, mukosa hidung lembab. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, nafas reguler, RR: 20x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri.. perkusi resonsn di seluruh area paru
4) sistem kardiovaskuler
tekanan darah 120/80mmhg, nadi 80x/menit, tidak terdapat pembesaran KGB, konjungtiva tidak pucat, bunyi jantung murni reguler, tidak ada pembesaran jantung
5) sistem pencernaan
bentuk bibir simetris, keadaan mulut bersih dan tidak berbau, mukosa mulut berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, teraba lemmbut,. Bising usus 8x/menit, tidak terdapat pembesaran hati dan limpa. Tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran
6) sistem genitourinaria
tidak ada pembengkakan dan peradangan. Tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih kosong, CVA tidak nyeri.
7) sistem endokrin
tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat tumor.
8) sistem integumen
warna kulit sawo matang, kulit kepala dan rambut bersih, badan bersih, tidak terdapat lesi atau gatal, turgor kulit baik, shu 37 C]
9) sistem persarafan
Tingkat Kesadaran
Keadaan umum : Baik
Kualitas : CM, E4 M6 V5
1. Tes fungsi serebral
Status Mental
Orientasi : Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu baik. Klien dapat mengenal anak, cucu, dimana ia berada sekarang, dan dapat menyebutkan waktu saat dikaji yaitu pagi hari.
Memori : Klien dapat menyebutkan tanggal lahir dengan benar, dapat menyebutkan/mengulang nama benda yang diperlihatkan sebelumnya oleh perawat 5 menit yang lalu.
Konsentrasi & perhitungan : Klien bisa berkonsentrasi dengan baik, klien bisa menjumlahkan angka yang disebutkan perawat ( 5+5 = 10 + 5 = 15 + 5 = 20 + 5 = 25).
Daya pikir dan bahasa : Klien dapat menyebutkan lima kota di Jawa Barat
2. Nervus cranial
N I (Olfaktorius)
Fungsi penghidu klien baik. Klien dapat membedakan wangi kopi dan minyak kayu putih.
N II (Optikus)
Klien tidak bisa membaca papan nama perawat dalam jarak + 30 cm. Klien hanya dapat menghitung jari dalam jarak 1 ½ meter untuk mata kanan, dan 1 meter mata kiri, Lapang pandang OS normal sedangkan OD menyempit.
N III, IV, VI :
Klien mampu menggerakan bola mata kearah lateral, atas dan bawah. Respon pupil baik pada mata kanan, Pupil OS isokor diameter 3, Pupil OD belum berdilatasi, dan pergerakan bola mata OS keatas, kebawah, tengah (arah hidung) dan kearah lateral baik, sedangkan pergerakan bola mata OD tidak terkaji karena klien mengeluh pusing.
Nervus V (Trigeminus)
Sensorik klien baik, dapat merasakan usapan kapas, pada kelopak mata, dahi, dan maxilla. Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik
Nervus VII (facialis)
Sensosik : Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior lidah. Motorik : Wajah simetris kiri dan kanan.
Nervus VIII (Akustikus)
Pendengaran dan keseimbangan klien ketika berjalan masih baik.
Nervus IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)
Uvula terletak ditengah. Dan terangkat saat klien mengatakan “ah”. Reflek menelan baik.
Nervus XI (Assesoris)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik dan simetris
Nervus XII (Hipoglosusu)
Pergerakan lidah kearah lateral, depan dan belakang baik.
Tes Sensorik
Klien dapat merasakan dan membedakan halus, kasar, tajam, dan tumpul
10) sistem muskuloskeletal
ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat oedema, turgor kulit baik, ROM bebas, reflek trisep ++/++, reflek bisep ++/++, babinski -/-. Sensasi tajam dan halus dapat dirasakn klien pada ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot 5 5
5 5
d. Pola aktivitas sehari-hari
No Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit
1. Nutrisi
Makan
Minum
2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuaran dan lauk pauk
7-8 gelas sehari, air putih
2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuran, dan lauk pauk
1500 ml(1 botol besar air meneral)
2 Eliminasi BAB :1x sehari, lembek
BAK : 3-4x/hari Belum pernah
3-4x/hari
3 Personal hygiene
a. mandi
b. keramas
c. gosok gigi
2x/hari, diguyur
3x/minggu
2x/ hari
1x/hari, di lap
belum pernah
2x/ hari
4 Istirahat-tidur 5-6 jam(21.00-02.00)
nyenyak 6-7 jam(21.00-04.00)
nyenyak
5 Aktivitas Klien melakukan aktivitas secara mandiri Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
e. Data Psikologis
1) Status emosi
Klien tampak tenang, emosi stabil, afek yang ditunjukkan sesuai dengan suasana hati yang dirasakan
2) konsep diri
a. gambaran diri
klien mengatakan sangat menghargai matanya, karena dengan mata yang sehat, dirinya bisa beraktivitas dan beribadah
b. harga diri
klien mengatakan malu pada keluarganya karena semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga.
c. identitas diri
klien adalah seorang wanita,
d. ideal diri
klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali kerumah serta melakukan aktivitas seperti biasa
e. peran
klien adalah seorang istri, seorang ibu, serta seorang nenek
3) data sosial
hubungan klien dengan keluarga baik, dan klien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan.
4) data spiritual
klien beragama islam, walau dalam keadaan sakit, klien tetap menjalankan solat 5 waktu dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya
5) data penunjang
a. pemeriksaan laboratorium
2 desember 2004
Hb: 10,0 gr/dl
Leukosit :8200/mm3
b. Therapy
TMO 5% dilanjutkan
Diamox 3x1
Xitrol 6xOD
MMC I
2. Analisa Data
no Data senjang Kemungkinan penyebab dan dampak Masalah
1 DS:
• Klien mengatakan pusing
DO:
• TIO : 37,8
• Klien post op trabekulektomy
Tersumbatnya saluran schlemm
Aliran air mata terganggu
Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang Gangguan rasa nyaman : pusing
2 DS:
• Klien mengatakan pusing
DO:
• Pupil OD belum berdilatasi
• Iris OD buram
• Lensa OD keruh.
• Kornea OD kemerahan.
• TIO :
OD = 37,8
OS = 15,8 Glaukoma
Adanya hambatan aliran humor aqueous dari COA ke kanalis schlemm
Sumbatan pada filter
Kornea berkabut
Penglihatan berkurang
Perubahan persepsi sensori : visual
3 DS:
• Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa
DO:
• aktivitas klien dibantu oleh keluarga
• Visus : OD: 1/300, OS: 3/60
• TIO : 37,8
Tersumbatnya saluran schlemm
Aliran humors aqueous terganggu
Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang
Penurunan lapang pandang
Resiko cidera
Resiko terjadi injuri
4 DS:
• Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas seperti biasa
DO:
• Visus : OD : 1/300, OS: 3/60
• TIO : 37,8
• aktivitas klien dibantu oleh keluarga Galukoma
Penurunan lapang pandang
Aktivitas terbatas
Klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa
Cemas Gangguan konsep diri : harga diri rendah
5. DS : -
DO :
- Tampak luka operasi pada mata sebelah kanan Tindakan invasive
Inkontinuitas jaringan
Port d’entry bagi kuman dan mikroorganisme
Resiko infeksi Resiko terjadi infeksi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan Ditemukan Dipecahkan
Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1 Gangguan rasa nyaman : pusing b.d penigkatan TIO 3-12-04 Kel. 4
2 Perubahan sensori persepsi : visual b.d. destruksi jaringan saraf oleh peningkatan TIO 3-12-04 Kel. 4
3 Resiko injuri b.d. penurunan ketajaman penglihatan 3-12-04 Kel. 4
4 Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d. keterbatasan fisik 3-12-04 Kel. 4
III. PERENCANAAN
No. Diagnosa keperawatan Perencanaan
Tujuan intervensi rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan rasa nyaman : pusing b.d. peningkatan tekanan intraokuler
DS :
• Klien mengatakan pusing
DO:
• TIO : 37,8
Klien post op trabekulektomy
Tupan :
Rasa nyaman klien terpenuhi
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 hari tekanan intraokuler berkurang dan dalam batas normal, dengan kriteria :
1. Klien tidak mengeluh pusing
2. TIO dalam batas normal yaitu 20-22 mmHg
1. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi atau miring ke arah sisi yang nyeri.
2. Batasi aktivitas klien seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata, membungkuk. 1. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit.
2. Menurunkan stres pada mata
2 Perubahan sensori persepsi : penglihatan b.d penurunan ketajaman penglihatan yang ditandai dengan :
DS:
• Klien mengatakan pusing
DO:
• Pupil OD belum berdilatasi
• Iris OD buram
• Lensa OD keruh
• Kornea OD kemerahan.
• TIO :
OD = 37,8
OS = 15,8 Tupan :
Perubahan sensori penglihatan dapat diminimalisir
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 hari, visus dapat bertambah dengan kriteria :
1. Penglihatan tidak bertambah buruk
2. TIO dapat menurun.
3. Klien dapat berorientasi dengan ruangan, orang, tempat dan waktu 1. Observasi TTV
2. Kaji lapang pandang klien
3. Observasi Visus dan TIO
4. Berikan therapy sesuai dengan program
5. Orientasikan klien dengan orang, tempat, dan waktu
1. Untuk mengetahui keadaan umum klien.
2. Deteksi dini dapat mencegah komplikasi lebih lanjut.
3. Mencegah komplikasi lebih lanjut dan dapat mengetahui perkembangan kemajuan kemampuan penglihtan klien.
4. Pemberian therapy yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan klien.
5. Dapat membantu klien mengenali keadaan disekitarnya sehingga dapat mencegah terjadinya resiko yang tidak diharapkan
3 Resiko tinggi terjadinya injuri b.d penurunan ketajaman penglihatan
DS :
• Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa
DO:
• aktivitas klien dibantu oleh keluarga
• Visus : OD: 1/300, OS: 3/60
TIO : 37,8
Tupan :
Injuri tidak terjadi
Tupen :
Selama adanya factor resiko, injuri tidak terjadi dengan criteria :
1. Ibu dapat mengenal lingkungan, orang, dan waktu
2. Ibu dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur
3. Keluarga dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan injuri pada ibu
4. Keluarga dapat mengetahui cara mencegah injury pada ibu 1. Observasi Visus dan TIO
2. Berikan penyuluhan kesehatan tentang hal-hal yang dapat factor-faktor yang dapat menyebabkan dan mencegah terjadinya injury pada klien dengan penurunan ketajaman penglihatan.
3. Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur.
4. Pertahankan lantai dalam keadaan kering dan tidak licin.
5. Pertahankan pintu dalam satu posisi (tidak sering ditutup – buka) 1. Untuk mengetahui perkembangan kesehatan mata klien.
2. Menambah pengetahuan klien mengenai hal – hal yang dapat membuat injuri.
3. Melatih klien secara bertahap untuk beraktivitas.
4. Mencegah pasien agar tidak terjatuh.
5. Agar ibu tidak bingung dan mencegah terjadinya injury
4
Gangguan konsep diri : harga diri rendah b.d keterbatasan aktivitas
DS:
• Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas seperti biasa
DO:
• Visus : OD : 1/300, OS: 3/60
• TIO : 37,8
aktivitas klien dibantu oleh keluarga Tupan :
Tidak terjadi gangguan konsep diri pada klien
Tupen :
Dalam 2 hari perawatan, klien dapat beraktivitas dengan kriteria:
1. Kien tidak mengeluh malu
2. Kien beraktivitas sesuai dengan anjuran
3. Kluarga membantu kllien dalam melakukan aktivitasnya hanya jika diperlukan 1. Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya
2. Beritahukan pada klien bahwa dirinya bisa beraktivitas seperti biasa.
3. Berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya
4. Beritahukan pula pada klien dan keluarga mengenai aktivitas yang tidak boleh dilakukan oleh klien
1. Mengetahui perasaan klien
2. Menambah motivasi pada klien
3. Menambah semangat
4. Menambah pengetahuan klien dan keluarga
5. Resiko terjadinya infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan lensa
DS : -
DO : Tampak luka dan jahitan pada lensa Tupan :
Infeksi tidak terjadi
Tupen :
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dalam waktu 2 x 24 jam perawatan dengan criteria:
1. Tidak terdapat tanda-tanda kalor, rubor, dolor, dan fungsiolesa
2. Leukosit dalam batas normal 1. Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh / mengobati mata
2. Gunakan teknik yang tepat untuk membersihkan mata
3. Tekankan pentingnya tidak menggaruk / menyentuh mata yang dioperasi
4. Observasi / diskusikan tanda terjadinya infeksi seperti kemerahan, kelopak bengkak, drainase purulen
5. Kolaborasi untuk pemberian therapy antibiotik sesuai program
1. Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah kontaminasi area operasi
2. Teknik aseptic menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang
3. Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi operasi
4. Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan memerlukan upaya intervensi
5. Menurunkan resiko terjadinya infeksi
3. Pelaksanaan dan Evaluasi
Tanggal Tindakan Keperawatan Dx Keperawatan Paraf
3 Desember 2004 07.00
07.10
07.35
07.50
08.00
08.30
09.30
10.00
10.30
12.00
13.00
Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
• T : 120 / 80 mmHg
• N : 80x / mnt
• R : 20 x / mnt
• S : 37 oC
Mengobservasi visus dan TIO klien
Hasil :
• Visus OD : 1/300,OS 3/60
• TIO OD : 37,8, OS : 15,8
Berkolaborasi untuk Memberikan therapy :
Diamox 1 tablet
Xitrol 1 tts
Hasil : Obat telah diberikan peroral dan tetes
Membantu klien duduk bersandar
Hasil : klien mengatakan nyaman
Membantu klien makan
Hasil : klien makan di tempat tidur sendiri
Memberikan penyuluhan kesehatan tentang factor-faktor yang dapat menyebabkan injuri, upaya pencegahan, dan persiapan perawatan pasien di rumah
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti tentang penjelasan perawat
Memberikan penjelasan pada klien mengenai hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh klien
Hasil : klien mengatakan mengerti
Mendiskusikan dengan klien pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh mata
Hasil :
Klien mengerti
Menganjurkan klien untuk beristirahat
Hasil : klien tidur
Memberikan klien makan
Hasil : klien makan habis 1 porsi
Memberikan xitrol 1 tts
Hasil ; xitrol masuk 2
1dan 5
1
4. Catatan Perkembangan
Tanggal Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Nama / TT
10 September 2004
1
2
3
4
5.
S :
klien mengatakan pusing berkurang
O :
TIO : OD : 43,4; OS : 20,5
A : Masalah belum teratasi
P :
Lanjutkan intervensi :
• Berikan Xitrol 1 tts
• Batasi aktivitas klien yang dapat meningkatkan TIO
• Berikan posisi yang nyaman
I :
• memberikan xitrol 1 tts
• memberikan posisi nyaman untuk klien yaitu : posisi bersandar
E :
• mengatakan merasa nyaman setelah diberi obat tetes dan dengan posisi berrsandar
S : Klien mengeluh penglihatannya tidak jelas
O : VOD : 1/300
VOS : 3/60
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
• Kaji lapang pandang klien
• Observasi Visus dan TIO
• Berikan therapy sesuai dengan program
I :
• Mengobsvasi Visus dan
• Memberikan obat : Diamox
E :
• Visus klien masih tetap
• Diamox masuk 1 tetes
S :
• klien mengatakan masih tidak bisa beraktivitas seperti biasa
• Klien mengatakan masih pusing
O : klien masih terbaring di tempat tidur.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• Observasi visus dan TIO
• Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur.
• Pertahankan lantai tetap bersih dan licin.
• Pertahankan pintu dalam satu posisi.
I :
• Mengobservasi visus dan TIO.
• Membantu melakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur.
E :
• Visus OD : 1/300,OS 3/60
• Klien dapat makan sendiri di tempat tidur dan klien dapat membenarkan posisi tidurnya tanpa bantuan perawat.
S : klien mengatakan malu pada k keluarga
O : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
• berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya
I : memeberikan motivasi pada klien
E : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga
S:-
O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi
A : Masalah teratasi
Jika Anda menyukai Artikel di blog ini, Silahkan
klik disini untuk berlangganan gratis via email, dengan begitu Anda akan mendapat kiriman artikel setiap ada artikel yang terbit di My Documentku
|
0 komentar:
Posting Komentar
Silahkan anda Copy-paste di blog or web teman-teman semua, Jangan Lupa di Like or commentnya ya...
Terima kasih