PENGKAJIAN TINGKAT KECEMASAN

1. Perasaan cemas: Skor : … (0-4)

 Firasat/mimpi buruk

 Takut akan pikiran sendiri

 Mudah tersinggung

2. Ketegangan: Skor : … (0-4)

 Merasa tegang

 Lesu

 Mudah terkejut

 Tidak dapat tidur dengan nyenyak

 Mudah menangis

 Gemetar

 Gelisah

3. Ketakutan: Skor : … (0-4)

 Pada gelap

 Ditinggal sendiri

 Pada orang asing

 Pada binatang besar

 Pada keramaian lalu lintas

 Pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur Skor : … (0-4)

 Sukar memualai tidur

 Terbangun malam hari

 Tidak pulas

 Mimpi buruk

 Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan kecerdasan: Skor : … (0-4)

 Daya ingat buruk

 Sulit konsentrasi

 Sering bingung

6. Perasaan depresi: Skor : … (0-4)

 Kehilangan minat

 Sedih

 Bangun dini hari

 Berkurangnya kesukaan pada hobi

 Perasaan berubah-ubah sepanjang hari

7. Gejala somatik: Skor : … (0-4)

 Nyeri otot

 Kaku otot

 Kedutan otot

 Gigi gemeretak

 Suara tak stabil

8. Gangguan sensorik: Skor : … (0-4)

 Telinga berdengung

 Penglihatan kabur

 Muka merah dan pucat

 Merasa lemah

 Perasaan ditusuk-tusuk

9. Gejala kardiovaskuler: Skor : … (0-4)

 Denyut nadi cepat

 Kekuatan denyut nadi meningkat

 Berdebar-debar

 Nyeri dada

 Rasa lemah seperti mau pingsan

 Detak jantung hilang sekejap

10. Gejala pernapasan: Skor : … (0-4)

 Rasa tertekan di dada

 Perasaan tercekik

 Merasa napas pendek/sesak

 Sering menarik napas panjang

11. Gejala gastrointestinal: Skor : … (0-4)

 Sulit menelan

 Mual muntah

 Berat badan menurun

 Konstipasi/sulit buang air besar

 Perut melilit

 Gangguan pencernaan

 Nyeri lambung

 Rasa panas di perut

 Perut terasa penuh/kembung

12. Gejala urogenitalia: Skor : … (0-4)

 Sering kencing

 Tidak dapat menahan kencing

 Amenorhoe/menstruasi tidak teratur (khusus pada WUS)

 Frigiditas/penurunan libido

13. Gejala vegetatif/otonom: Skor : … (0-4)

 Mulut kering

 Muka kering

 Mudah berkeringat

 Pusing/sakit kepala

 Bulu roma merinding

14. Apakah klien merasakan … Skor : … (0-4)

 Gelisah

 Tidak tenang

 Mengerutkan dahi

 Muka tegang

 Tonus/ketegangan otot meningkat

 Napas pendek dan cepat

 Muka merah

________________________________________

Keterangan:

- Skor setiap item (item 1-14):

• 0 = tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)

• 1 = ringan (satu dari option yang ada)

• 2 = sedang (separuh dari option yang ada)

• 3 = berat (lebih dari separuh option yang ada)

• 4 = sangat berat (semua option yang ada)

- Tingkat kecemasan:

• Skor ≤ 5 = tidak ada kecemasan

• Skor 6 – 14 = kecemasan ringan

• Skor 15 – 27 = kecemasan sedang

• Skor ≥ 28 = kecemasan berat