A. PENDAHULUAN
Tatanus adalah penyakit yang sering
ditemukan , dimana masih terjadi dimasyarakat kelas menengah kebawah.
B. PENGERTIAN
- Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran . (sulistiawati Ningsih & Ninik Wirarti)
- Tetanus atau Lockjaw merupakan penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat yang disebabkan oleh racun tetanospamin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani
- Tetanus atau rahang terkunci (Locjaw) adalah penyakit akut , paralitik apastik yang disebabkan oleh tetanospamin , neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium Tetani
C. ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini adalah kuman
yang dikenal sebagai Clostridium Tetani yang masuk dalam tubuh melalui
- luka tusuk , gigitan binatang , luka bakar
- luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik
- OMP , Caries gigi , infeksi telinga
- pemotongan tali pusat yang tidak steril.
- penjahitan luka robek yang tidak steril dan dari bekas suntikan Clostridium Tetani
karakteristik Clostridium
Tetani
- hidup anaerob , membentuk spora yang berbentuk lonjong dengan ujung yang bulat , khas seperti batang korek api.
- Sifat spora ini tahan dalam air mendidih selama 4 jam , obat antiseprik , tetapi mati dalam autoclap bila dipanaskan selama 15-20 menit pada suhu 1210C , bila tidak kena cahaya maka spora ini dapat hidup ditanah berbulan-bulan bahkan sampai bertahun-tahun.
- Spora akan berubah menjadi bentuk vegetative dalam keadaan anaerob dan kemudian berkembang biak.
- Memproduksi 2 macam eksotoksin yaitu tetanospamin dan tetanolisin . tetanospamin merupakan protein dengan berat molekul 150.000 dalton , larut dalam air . labil pada panas dan cahaya , rusak dengan enzim proteolitik , tetapi stabil dalam bentuk murni dan kering.
- Tetanospamin disebut juga neurotoksin karena toksin ini melalui beberapa jalan dapat mencapai susunan syaraf pusat dan menimbulkan gejala berupa kekakuan (rigiditas) , spasme otot dan kejang mengeluarkan toksin bila dalam kondisi baik.
- Tetanilisin menyebabkan lisis dari sel-sel darah merah.
D PATOFISIOLOGI
Clostridium tetani dalam bentuk
spora masuk ke tubuh melalui luka yang terkontaminasi dengan debu tanah , tinja
binatang , pupuk . bila keadaan menguntungkan dimana tempat luka tersebut
menjadi hipoanaerob disertai terdapatnya jaringan nekrotis , leukosit mati ,
benda-benda asing maka spora berubah menjadi vegetatif yang kemudian berkembang
. kuman ini tidak invasive , bila dinding sel kuman lisis maka dilepaskan
eksotosin , yaitu tetanospamin dan tetanolisin . tetanospamin sangat mudah
diikat oleh syaraf dan akan mencapai saraf melalui dua cara :
- secara local : siabsorbsi melalui junction pada ujung-ujung saraf perifer motorik melalui axis silindrik kecornu anterior susunan saraf pusat
- toksin diabrorbsi melalui pembuluh limfe lalu ke sirkulasi darah untuk seterusnya susunan saraf pusat .
E. EPIDEMIOLOGI
Penyakit ini tersebar di seluruh
dunia . terutama pada daerah resiko
tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah
Reservoir utama kuman ini adalah
tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini didaerah
peternakan sangat tinggi . spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering
dapat bertebaran dimana-mana .
F. MANIFESTASI KLINIS
Masa inkubasi tetanus umumnya 3-21
hari , namun dapat singkat hanya 1-2 hari . dan kadang-kadang lebih dari 1
bulan .
Makin pendek masa inkubasi makin
jelek prognosisnya . terdapat hubungan antara jarak tempat invasi clostridium
tetani dengan susunan saraf pusat dan interval antara luka dan permulaan
penyakit . dimana makin jauh tempat invasi maka inkubasi makin panjang.
Secara klinis tetanus ada 3 macam:
- tetanus umum
gambaran ini termasuk tetanus yang paling sering
dijumpai . terjadinya bentuk ini berhubungan dengan luas dan dalamnya luka
bakar yang luas , luka tusuk yang dalam , furunkolis , ekstraksi gigi , ulkus
dekubitus , dan suntikan hypodermis .
biasanya tetanus
timbul secara mendadak berupa kekakuan otot baik bersifat menyeluruh ataupun
hanya sekelompok otot . kekakuan otot terutama pada rahang (trismus) dan leher (kaku kuduk). 50%
penderita tetanus akan menunjukan trismus .
menurut berat ringannya tetanus dibagi atas :
a)
tetanus ringan , trismus >3
cm, tidak disertai kejang umum walaupun dirangsang
b)
tetanus sedang , trismus < 3
cm dan disertai kejang umum bila dirangsang
c)
tetanus berat , trismus < 1
cm dan disertai kejang umum yang spontan.
Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas :
a.
grade I ringan
-
masa inkubasi > 14 hari
-
periode of onset >6 hari
-
trismus positif tetapi tidak
berat
-
sukar makan dan minum tetapi
disfagia tidak ada
lokasi kekakuan dekat dengan luka berupa spamse disekitar luka dan
kekakuan umum terjadi beberapa jam atau hari
b.
grade II sedang
-
masa inkubasi <4 hari="hari" span="span">
-
periode of onset 3 hari atau
kurang
-
trismus berat
-
disfagia berat
kekakuan umum dan gangguan pernafasan asfiksia , ketakutan keringat
banyak dan takikardia .
- tetanus local
tetanus ini sebenarnya merupakan banyak akan tetapi
kurang dipertimbangkan karena gambaran klinis tidak khas.
Bentuk tetanus ini merupakan nyeri , kekakuan otot-otot
pada bagian proximal dari tempat luka . tetanus local adalah bentuk ringan
dengan angka kematian 1% kadang-kadang ini dapat berkembang menjadi tetanus
umum .
- tetanus Chepalic
merupakan salah satu varian tetanus local . terjadi bentuk
ini bila luka mengenai daerah mata , kulit kepala , muka , telinga , leher ,
otitis media kronis dan jarang akibat tonsilektomi. Gejala berupa disfungsi
saraf cranial antara lain N. IV , VII . IX , X , XI , dapat berupa gengguan
sendiri-sendiri maupun kombinasi dan menetap dalam beberapa hari bahkan
berbulan-bulan .
tetanus chepthalik dapat berkembang menjadi tetanus umum
. pada umumnya prognosa bentuk tetanus cheptalik jelek .
G. PATHWAY KEPERAWATAN
H. KOMPLIKASI
1)
pada saluran pernafasan
oleh karena spasme otot-otot pernafasan dan spasme otot laring dan
seringnya kejang menyebabkan terjadinya asfiksia . karena akumulasi sekresi
saliva serta sukarnya menelan air liur dan makanan atau minuman sehingga sering
terjadi aspirasi pneumonia , atelektasis akibat obstruksi oleh secret .
pneumothoraks dan mediastinal emfisema biasanya terjadi akibat
dilakukanya trakheostomi.
2)
pada kardiovaskuler
komplikasi berupa aktivitas simpatis yang meningkat antara lain
takikardi , hipertensi , vasokontriksi perifer , dan rangsangan miokardium.
3)
pada tulang dan otot
pada otot karena spasme yang berkepanjangan bisa terjadi perdarahan
dalam otot. Pada tulang dapat terjadi raktura columna vertebralis akibatnya
kejang yang terus menerus pada anak dan orang dewasa.
4)
komplikasi yang lain
-
laserasi lidah akibat kejang
-
dekubitus karena penderita
berbaring dalam satu posisi saja
-
panas yang tinggal karena
infeksi sekunder atau toksin yang menyebar luas dan mengganggu pusat pengatur
suhu.
Penyebab kematian penderita
tetanus akibat kmplikasi yaitu bronchopneumonia , cardiac arrest , septikemnia
, pneumotoraks.
I. PROGNOSA
Dipengaruhi oleh beberapa factor :
- masa inkubasi
makin panjang masa inkubasi biasanya penyakit makin ringan , dan
sebaliknya . pada umumnya bila inkubasi kurang dari 7 hari maka tergolong berat
- umur
makin muda umur penderita seperti pada neonatus maka prognosanya
- periode of onset
periode of onset adalah waktu antara timbulnya gejala tetanus ,
misalnya trismus sampai terjadi kejang . kurang dari 48 jam prognosa jelek.
- panas
pada umumnya febris tidak selalu ada
- pengobatan : pengobatan yang terlambat prognosanya jelek
- ada tidaknya komplikasi
- frekuensi kejang : semakin sering kejang semakin jelek prognosanya
J. PENATALAKSANAAN PASIEN TETANUS
Pengobatan umum :
- mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi . pemberian cairan secara iv. ,sekalian untuk memberikan obat-obatan secara syring pump (volium pump)
- menjaga saluran nafas tetap bebas , pada kasus yang berat perlu tracheostomi
- memeriksakan tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.
- kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v., 5 mg untuk neonatus , bolus i.v., atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0,7 mg/Kg BB)
pengobatan khusus :
- antitetanus toksin
selama infeksi , toksin tetanus berdar dalam 2 bentuk :
a)
toksin bebas dalam darah (dapat
dinetralisir)
b)
toksin yang bergabung dengan
jaringan saraf (tidak dapat dinetralisir ).
Sebelum dilakukan pemberian antitoksin
a)
anamnesa apakah ada riwayat
alergi
b)
tes kulit dan mata
c)
harus selalu ada adrenalin
1:1000
tes mata
pada konjuntiva
bagian bawah diteteskan 1 tetes larutan antitoksin tetanus 1:10 dalam larutan
garam faali , sedang pada mata yang lain ditetesi garam faali .
positif bila dalam
20 menit tampak kemerahan dan bengkak pada .
konjuntiva
tes kulit
suntikan 0,1
larutan garam faali secara intrakutan.
Reaksi positif bila dalam 20 menit pada tempat suntikan terjadi
kemerahan dan indurasi lebih dari 10 mm.
Bila tetes mata dan kulit semuanya positif , maka antitoksin
diberikan secara bertahap (besredka) . ATS dapat diberikan 5000 unit IU
i.m.,atau TIGH (tetanus immune globulin human) 1500-3000 IU dan harus disertai
dengan imunisasi aktif dengan toksoid (DPT/DT/TT)
- antikonvulsan dan sedative
obat-obatan ini digunakan untuk merelaksasi otot dan mengurangi
kepekaan jaringan saraf terhadap rangsang .
Ø diazepam
bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5
mg/kg/bb/x i.v., perlahan-lahan dengan dosis optimum 10 mg/kg/bb/x diulangi
setiap kejang.
Ø Fenobarbital
Dosis awal : 1 tahun 50 mg intramuscular dan 1 tahun 75 mg
intramuscular , kemudian dilanjutkan dengan dosis oral 5-9 mg/kg/bb/x dibagi
dalam 3 dosis .
Ø Largactik
Dosis yang dianjurkan 4mg/kg/bb/hari dibagi dalam 6 dosis
- antibiotic
Ø penisilin prokain (PP) 50.000-100.000 IU/kg BB
diberikan terutama bila penderita alergi terhadap penisilin.
- perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan keperawatan terbuka (debridemen )
- trakheostomi : dilakukan jika spasme berkepanjangqan dari otot respirasi , tidak ada kesanggupan batuk atau menelan , obstruksi laring dan koma.
- hiper barik : diberikan oksigen murni pada tekanan 5 atmosper .
- konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT .
K. PENCEGAHAN
- perawatan luka
terutama pada luka tusuk , kotor atau kula terbuka yang tercemar
dengan spora tetanus , harus dicegah timbulnya jaringan anaerob pada pasien
termasuk adanya jaringan mati dan nanah .
- imunisasi pasif
diberikan antitoksin , pemberian antitoksin ada 2 bentuk , yaitu:
Ø ATS dari serum kuda
Ø Tetanus immunoglobulin human (TIGH)
Dosis yang diberikan belum ada keseragaman pendsapat , yaitu antara
:
Ø 1500-3000 u i.m
Ø 3000-5000 u i.m
Pemberian dosis sebaiknya didahului dengan tes kulit & mata .
Dosis TIGH : 250-500 U i.m.
- imunisasi aktif
diindonesia dengan adanya program Pengembangan Imunisasi (PPI)
selain menurunkan angka kesakitan juga mengurangi angka kematian tetanus .
imunisasi tetanus biasanya dapat diberikan dalam bentuk DPT : DT dan
TT
§ DPT : diberikan untuk imunisasi dasar
§ DT : diberikan untuk booster pada usia 3 tahun , diberikan pada anak
dengan riwayat demam dan kejang .
§ TT : diberikan pada ibu hamil dan anak usia 13 tahun ke atas .
Sesuai dengan program pengembangan imunisasi , imunisasi dilakukan
pada usia 2,4,dan 6 tahun. Sedangkan booster dilakukan pada usia 1,5-2 tahun
dan usia 5 tahun . dosis yang diberikan adalah 0,5 cc tiap kali pemberian
secara intramuscular.
- khusus untuk mencegah tetanus neonatorum perlu diperhatikan kebersihan pada waktu persalinan terutama alas tempat tidur , alat pemotong tali pusar , dan cara perawatan tali pusar.
- pendidikan atau penjelasan kepada orang tua mengenai kebersihan individu dan lingkungan serta cara pemeriksaaan dan perawatan di RS dan perlunya pemeriksaan lanjutan .
L. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosa tetanus ditegakan berdasarkan :
- riwayat adanya luka yang sesuai dengan masa inkubasi
- gejala kklinis
- penderita biasanya belum mendapatkan imunisasi .
pemeriksaan penunjang meliputi:
o
pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan darah rutin kurang menunjang dalam diagnosis karena
tidak menunjukan nilai spesifik , kadar leukosit dapat normal maupun meningkat
.
o
pemeriksaan ikrobiologi
bahan diambil dari luka berupa pus atau jaringan nekrotik . tetapi
hanya 30% dari seluruh kasus tetanus yang dalam pemeriksaan mikrobiologi
terdapat clostridium tetani.
o
pemeriksaan cairan
cerebrospinalis
cairan cerebrospinalis dalam batas normal walaupun kadang –kadang
meningkat akibat kontraksi otot.
o
pemeriksaan elektroensofagus
o
pemeriksaan elektromiografi
DAFTAR PUSTAKA
Beth sesyl L ,
Sowen Linda A 2002 . buku saku
keperawatan pediatric . Jakarta
: EGC
Dongoes , M.F.1999. Rencana
asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi . Jakarta : EGC
Suriadi & yuliani R 2001. asuhan keprawatan pada anak edisi 1. Jakarta : CV Agung solo
ASUHAN
KEPERAWATAN
PADA
ANAK DENGAN TETANUS
1. PENGKAJIAN
- Riwayat kesehatan
Hal-hal yang perlu
ditanyakan :
o
Riwayat antenatal , natal dan
post natal
o
Imunisasi yang telah didapatkan
baik oleh ibu selama kehamian dan anak
o
Lama terjadinya luka
o
Adanya kelainan neurologik
seperti kejang otot , gangguan menelan
o
Nyeri otot , sakit kepala,
gangguan pola nafas .
o
Sebab-sebab terjadinya luka .
Pengkajian keluarga
o
Apakah ada keluarga yang
menderita tetanus
o
Kaji harga diri atau mekanisme
koping anak dan keluarga
o
Kaji kesiapan orangtua terhadap
pemulangan atau perawatan dirumah.
o
Kaji tingkat pengetahuan
keluarga
- Pemeriksaan fisik
o
Tanda-tanda vital , meliputi TD
, pola pernapasan , nadi dan suhu
o
Luka yang terlihat : luka pada
tubuh yang terinfeksi
o
Kenaikan tonus otot skelet :
trismus , kontraksi otot-otot kepala , wajah dan mulut,
- Pemeriksaan laboratorium
o
Kultur luka
Dengan mengambil
pus ataupun jaringan nekrotis dari luka , yaitu ditemukanya clostridium tetani.
o
Test tetanus anti bodi
- Pemeriksaan penunjang
o
EKG : interval CT memanjang
karena segmen ST , bentuk takikardi ventrikuler ( torsaderde pointers)
o
Sinar X tulang tampak
peningkatan denitas foto roentgen pada jaringan subkutan atau basal ganglia
otak menunjukan klasifikasi .
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
perubahan perfusi jaringan
serebral berhubungan dengan penurunan sirkulasi . hipoksemia berat
2.
Nyeri akut berhubungan dengan
agen injuri biologi
3.
bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi secret
4.
retensi urin berhubungan dengan
kerusakan otot inguina
5.
ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan refleks menelan
6.
gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan sukar membuka mulut (kekakuan otot)
7.
resiko tinggi injuri
berhubungan dengan kejang spontan yang terus menerus
8.
koping keluarga tidak efektif
berhubungan dengan keadaan orang terdekat dan kurang pengetahuan terhadap
kondisi anak
III. INTERVENSI
Dx
I : perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan sirkulasi
. hipoksemia berat.
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan status
sirkulasi dan kesadaran pasien stabil , dengan criteria hasil:
NOC
: neurology status : Consciusness
o
membuka mata bila ada
rangsangan dari luar
o
berkomunikasi sesuai situasi
o
merespon rangsang dari
lingkungan
o
tidak ada sakit kepala
keterangan skala
- tidak tampak
- jarang tampak
- kadang tampak
- sering tampak
- selalu tampak
NIC : monitor neurology
- monitor tingkat kesadaran
- monitor ukuran , bentuk , kesimetrisan dan kepekaan pupil
- monitor TTV
- monitor refleks kornea
- monitor GCS
- monitor respon terhadap pengobatan
- tingkatkan frekuensi monitor tingkat kessadaran jika diperlukan
Dx II : nyeri akut berhubungan dengan agen njuri biologi
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan nyeri
berkurang , dengan criteria hasil:
NOC
1 : tingkat nyeri
- melaporkan nyeri , frekuensi dan lama nyeri
- memposisikan tubuh untuk mengurangi nyeri
- perubahan TD , RR , nadi dan suhu dalam batas normal
- menunjukan ekspresi puas terhadap pengendalian diri
keterangan skala
- sangat berat
- berat
- sedang
- ringan
- tidak ada nyeri
NOC 2 : control nyeri
- mengungkapkan factor penyebab timbulnya nyeri
- mengungkapkan terapi non farmalogik
- dapat menggunakan berbagai sumber untuk mengontrol nyeri
- anak tidak menangis
keterangan skala
- tidak pernah
- jarang
- kadang-kadang
- sering
- terus-menerus
NIC 1 : manajemen nyeri
- kaji secara komprehensif mengenai karakteristik , lokasi durasi , frekuensi . intensitas , kualitas , dan factor pencetus nyeri
- observasi keluhan non verbal terhadap ketidaknyamanan , misalnya anak menangis
- ajarkan teknik non farmalogik pada keluarga dan anak jka mungkin
- berikan analgetik sesuai indikasi
- Bantu pasien mendapat dukungan dari keluarga untuk mengurangi nyeri
- Beri informasi tentang nyeri meliputi penyebab , durasi , prosedur , antisipasi ketidaknyamanan pada keluarga dan anak jika mungkin
NIC 2: monitor tanda-tanda
vital
- Monitor TD , RR , nadi dan suhu tubuh
- Monitor pola nafas abnormal
- Identifikasi kemungkinan perubahan tanda-tanda vital
- Cek secara periodic TTV pasien
Dx III : bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan
sekeresi secret
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan mampu mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan criteria hasil :
NOC : status pernafasan
- Pertukaran gas
- Mudah untuk bernafas
- Tidak ada gelisah , sianosis , dispneu
- Saturasi oksigen dalam batas nnormal
- Tenuan sinar X dada dalam rentang yang diharapkan
Keterangan skala
- buruk sekali
- buruk
- sedang
- baik
- baik sekali
NIC : pengisapan jalan nafas
- tentukan kebutuhan pengisapan oral dan atau trakeal
- pantau status oksigen dan status hemodinamik dan irama jantung segera , selama dan setelah pengisapan
- catat tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
- intruksikan pada keluarga atau mungkin pasien jika mungkin tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memudahkan keluarnya secret.
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum (warna, karakter,jumlah, bau)
- Berikan oksigen yang telah dihumodifikasikan sesuai kebijakan institusi
- Anjurkan aktifitas fisik misalnya bermain untuk meningatkan pergerakan sekresi.
Dx IV :retensi urin berhubungan dengan kerusakan otot inguiana
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan eliminasi urin berjalan lamcar dengan criteria hasil :
NOC : menunjukan kontinensia urin
- Kandung kemih kosong sempurna
- Tidak ada sisa setelah buang air > 100-200 cc
- Asupan cairan dalam rentang yang diharapkan
Keterangan skala
- tidak pernah
- jarang
- kadang-kadang
- sering
- selalu
NIC : perawatan retensi urin
- pantau penggunaan agen yang tidak diresepkan dengan anti klinergik / alfa agonis
- pantau efek dari obat yang diberikan seperti anti kolinergik
- pantau haluaran dan asupan
- intruksikan keluarga pasien untuk mencatat haluaran bila diperlukan
- rujuk ke spesialis kontinesia urin jika diperlukan
- beri privasi untuk eliminasi
- gunakan kekuatan sugesti dengan mengalirkan air atau membilas toilet.
Dx V : ketidak seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan refleks menelan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria hasil :
NOC : status neurologys
- kesadaran
- orientasi kognitif
- berespon terhadap stimulus lingkungan
- makan tanpa tersedak
keterangan skala
- buruk sekali
- buruk
- sedang
- baik
- baik sekali
NIC 1 : terapi menelan
- pantau gerakan lidah klien saat makan
- pantau hidrasi tubuh ( asupan , haluaran , turgor kulit dan membrane mukosa)
- kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
- ajarkan pasien menggapai makanan dibibir atau dipipi menggunakan lidah
- kolaborsi dengan tenaga kesehatan lain misalnya ahli terapi okupasi , ahli patologi bicara dan ahli gizi
- Bantu pasien memposisikan kepala fleksi kedepan untuk menyiapkan menelan ( dagu msuk)
- Motivasi keluarga untuk memberikan makanan sesering mungkin terutama jika anak masih minum ASI
NIC 2 : kewaspadaan aspirasi
- Pantau tingkat kesadaran , refleks batuk , refleks muntah , dan kemampuan menelan
- Minta obat-obatan dalam bentuk eliksir
- Posisikan pasien tegak lurus 90 derajat atau sejauh mungkin
- Makan dengan porsi sedikit
- Potong makanan kecil-kecil
Dx
VI : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan sukar membuka mulut (kekakuan
otot)
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam diharapkan pasien
dapat berkomunikasi dengan criteria hasil :
- Anak dapat berkomunikasi
- Mengutarakan keinginan
- Menggunakan bahasa non verbal
Keterangan skala
- buruk sekali
- buruk
- sedang
- baik
- baik sekali
NIC : pencapaian komunikasi
- kaji kemampuan berkomunikasi
- gunakan komunikasi yang sederhana
- ajarkan metode komunikasi alternative yang sesuai
- anjurkan orangtua sering mengajak berkomunikasi
- dorong komunikasi terus menerus dengan dunia luar
Dx VII : resiko tinggi injuri berhubungan dengan kejang yang terus
menerus
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan tidak terjadi injury atau cedera dengan criteria hasil :
NOC : control resiko
- memahammi resiko
- monitor factor resiko
- mengembangkan strategi untuk mengontrol resiko
- berpartisipasi dalam mengontrol resiko
keterangan skala
- tidak pernah
- jarang
- kadang-kadang
- sering
- selalu
NIC : hindari kemungkinan jatuh
- tempatkan anak dekat dengan orang tua
- dampingi ketika terjadi kejang
- gunakan pengekang jika diperlukan
- berikan tempat tidur dengan pembatas
- usahakan tidak meninggalkan anak sendirian
Dx
VIII : koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan orang terdekat
dan kurang pengetahuan terhadap kondisi anak
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam
diharapkan keluarga mempunyai mekanisme koping yang adekuat dengan criteria
hasil :
NOC : koping keluarga
- keluarga menunjukan rasa sayang dan dukungan terhadap anak
- tidak ada depresi
- mampu mengelola masalah
- orangtua tidak menunjukan rasa malu
keterangan skala
- tidak tampak
- jarang tampak
- kadang tampak
- sering tampak
- selalu tampak
NIC : dukungan keluarga
- dukung keluarga menujukan sikap penerimaan terhadap anaknya
- dorong orangtua mengatasi reaksi berduka , syok atau menolak
- berikan informasi mengenai kondisi pasien
- berikan support pada keluarga
- beri umpan balik pada orangtua berkaitan dengan koping mereka
- atur pertemuan dengan orangtua lain yang mengalami hal serupa
IV. EVALUASI
Dx I : perubahan
perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan sirkulasi . hipoksemia
berat
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
o
membuka mata bila ada
rangsangan dari luar
o
berkomunikasi sesuai situasi
o
merespon rangsang dari
lingkungan
o
tidak ada sakit kepala
|
4
4
4
4
|
Dx II : nyeri akut
berhubungan dengan agen injuri biologi
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
NOC 1
NOC 2
|
4
4
4
4
4
4
4
4
|
Dx III : bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi secret
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
NOC 1
|
4
4
4
4
4
|
Dx IV : retensi
urin berhubungan dengan kerusakan otot inguina
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
4
4
4
|
Dx V : ketidak
seimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan refleks
menelan
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
4
4
4
4
|
Dx VI : gangguan
komunikasi verbal berhubungan dengan sukar membuka mulut (kekakuan otot)
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
4
4
4
|
Dx VII : resiko
tinggi injuri berhubungan dengan kejang yang terus menerus
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
4
4
4
4
|
Dx VIII : koping
keluarga tidak efektif berhubungan dengan keadaan orang terdekat dan kurang
pengetahuan terhadap kondisi anak
|
kriteria hasil
|
skala
|
|
4
4
4
4
|
0 komentar:
Posting Komentar
Silahkan anda Copy-paste di blog or web teman-teman semua, Jangan Lupa di Like or commentnya ya...
Terima kasih