Dokumentasi fase Preoperatif

Tanggal__________________________

Diagnosis____________________________________________________________

Ahli bedah ___________________________________________________________

Prosedur yang dijadwalkan dan tanggal_____________________________________

Usia______thn. Berat Badan ______Kg. Tinggi Badan _______Cm.

Gelang identitas dipasang       Ya                   Tidak              

H &P dilakukan                      Ya                   Tidak              

Kejelasan Medis                      Ya                   Tidak              

Instruksi pra operasi dilakukan di tempat tidur ____________ Kelompok __________

Surat Persetujuan di tanda tangani :

Prosedur yang dijadwalkan Ya                  Tidak              

Darah                                  Ya                   Tidak              

Lain-Lani                            Ya                   Tidak              

Uraikan ___________________________________________________________

_______ Catatan tidak lengkap _______Pasien tidak bersedia untuk kunjungan

Lab. Pemeriksaan diagnostik

	Normal	Abnormal	Tak ada hasil	Tidak dipesankan
Ht.
Hb
K
Na
PT/PTT
Kalsium
VDRL
HIV
Kultur
Glukosa
Rontgen Dada
EKG
Jenis/Unit silang
Urinalisis
Lain-lain

Masalah Medis dan Riwayat Pembedahan

Pengalaman pembedahan sebelumnya ? Ya               Tidak              

Uraikan ______________________________________________________________

Masalah-masalah lalu dengan anestesi ? Individu Ya            Tidak               Dilakukan   

Keluarga Ya            Tidak               Dilakukan   

Masalah – masalah Kesehatan yang ada

Diabetes                                  Penyakit Jantung                                 Arteritis          

Hipertensi                                Kanker                                                            Pernafasan      

Hematologis                            Hepatitis                                              AIDS             

Kejang                                     CVA                                                   Ginjal             

Lain-lain ____________________________________________________________

Catatan Keperawatan Perioperatif

Pengkajian	Diagnosa / Rencana
I. Kemampuan berkomunikasi Verbal Tepat Bahasa lisan Indonesia Daerah Lain Pendengaran Tepat	Kerusakan komunikasi verbal b/d Kemampuan bicara secunder terhadap Ketidakmampuan berkominukasi dalam Indonesia Kerusakan komunikasi b/d Ketulian Kerusakan pendengaran Penurunan tingkat Keadaran
Pengkajian	Diagnosa / Rencana
II. Resiko Cedera 1.      Tingkat Kesadaran Sadar 2.      BB ____TB_____ BDN. Dlm berat ideal 15 % 3.      Alergi Tak ada laporan 4.      Alat terapeutik Tidakada 5.      Integritas kulit Adanya lesi/edema Tak ada Deffered Alergi (point 3) Tak dilaporkan Berat Badan Dalam BB Idela 15 % Status sirkulasi DBN. 6.      Pemahaman Pengalaman Bedah Memuaskan Tidak Dapat mengevaluasi 7.      Status emosi Ancietas Sedang 8.      Resiko Hemoragi Riwayat gangguan hematologis Tidak dilaporkan Obat yg meningkatkan resiko Tidak ada 9.      Riwayat tentang : Penggunaan substansi : Penggunaan alkohol Tidak dilaporkan Merokok Tdk dilaporkan < ½ bungkus / hari. Obat bebas Tdk dilaporkan Masalah anestesi (Ind/Kel). 10.  Sistem Pendukung Identitas yang ________________ Informasi Telp. _______________ 11.  Masalah-masalah lain Tak teridentifikasi	Resiko tinggi cedera b/d Pola pikir, mengantuk, keadaan tidak responsif Resiko tinggi terhadap cedera :jatuh b/d obesitas> 15% Alergi obat _______________ IV.Foley, drain gips (Pilih diantaranya) Kerusakan integritas kulit b/d Lesi edema (Uraikan dgn lokasi) ________________ Resiko tinggi kerusakan integritas kulit b/d Alergi logam,kimia, plester, pembersih (Lingkari). Kakeksia Kegemukan Ancietas b/d kurang pemahanan _______ Ancietas/ketakutan b/d pengalaman pembedahan yang dijalani dan : Pengalaman bedah pertama Riwayat bedah negatif (sendiri, saudara) uraikan____ Potensial komlikasi : Hemoragi Riwayat gangguan hematologis Terapi aspirin Antikoagulan Potensial komplikasi Jantung, hepatik, pernafasan, hemoragi Penggunaan alkohol : minum per hari/ minggu Bungkus/hari