Format pengkajian GERONTIK/Lansia

Tanggal Pengkajian     :

IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama                :
Tempat dan tanggal lahir    :
Pendidikan terakhir        :
Golongan darah        :
Agama                :
Status perkawinan        :
TB / BB            :
Penampilan            :
Cirri-ciri tubuh        :

No Telp    :
Orang yang dapat dihubungi    :             Telp        :
Jenis kelamin            :
Hubungan dengan usila    :
Alamat                :
Tanggal masuk panti        :

RIWAYAT KELUARGA
Genogram (buatlah 3 generasi)

Keterangan     :
   
ALASAN DATANG KE PANTI WREDA

Keluhan Utama        : (buatlah PQRST : Provokative atau Paliative, Quality atau Quantity, Region, Severity Scale dan Timming)

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan     :

Obat-obatan    :

No    Nama obat    Dosis    Keterangan
           
Status Imunisasi    : (catatlah tanggal terbaru)
Tetanus, difteri    :
Influenza    :
Lain-lain    :
Alergi    : (catatlah agen dan reaksi spesifik)
Obat-obatan    :
Makanan    :
Factor lingkungan    :
Penyakit yang diderita    :
Hipertensi    :
Dimensia    :
Rheumatoid    :
Jantung    :
Asma    :
Katarak    :
Lain-lain sebutkan bila ada
   
Riwayat Pekerjaan    :
Pekerjaan saat ini    :
Alamat pekerjaan    :
Jarak dari rumah    :
Alat transportasi    :
Pekerjaan sebelumnya    :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan    :

Riwayat lingkungan hidup    :
Tipe tempat tinggal    :
Jumlah kamar    :
Jumlah tongkat    :
Kondisi tempat tinggal:
Jumlah orang yang tinggal di rumah, laki-laki: orang / perempuan: orang
Derajat privasi    :
Tetangga terdekat    :
Alamat/telepon    :

Riwayat rekreasi    :
Hobby/minat    :
Keanggotaan organisasi    :
Liburan perjalanan    :

System pendukung    :
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi    :
Jarak dari rumah            :             km
Rumah sakit            :             jaraknya:         km
Klinik            :             jaraknya:         km
Pelayanan kesehatan dirumah        :
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga    :

Lain-lain

Diskrip Kekhusuhan
Kebiasaan ritual    :
Yang lainnya    :

Status Kesehat
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu    :

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu    :

Atifitas Hidup Sehari-hari (ADL)
Indeks Katz    :A/B/C/D/E/F/G
Oksigeniasasi    :
Cairan dan Elektrolit    :
Nutrisi    :
Eleminasi    :
Aktifitas    :
Istirahat dan tidur    :
Personal Hygience    :
Seksual    :
Rekreasi    :
Psikologis    :
-Persepsi klien    :
-Konsep diri    :
-Emosi    :
-Adaptasi    :
-Mekanisme pertahanan diri    :

Tinjauan Sistem
Keadaan umum    :

Tingkat kesadaran    :Compos mentis/Apatis/Supor/Coma
Glasgow Coma Skala    :Verbal    :
     Psikomotor    :
     Mata        :
Tada-tanda vital
Pols    :        Temp    :        Blood Presur    :        RR    :

1.      Kepala                :
2.      Mata, telinga dan hidung        :
3.      Leher                :
4.      Dada dan punggung        :
5.      Abdomen dan pinggang        :
6.      Ekstremitas atas dan bawah    :
7.      System immune            :
8.      Genetalia                :
9.      System reproduksi            :
10.    System persyarafan        :
11.    System pengecapan        :
12.    System penciuman            :
13.    Tactil respon            :

system kognitif / afektif dan social
1.    Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2.    Mini Mental State Exam (MMSE)
3.    Inventaris Depresi Beck
4.    APGAR Keluarga

Data penunjang
1.    Laboratorium    :
2.    Radiologi        :
3.    EKG        :
4.    USG        :
5.    CT Scan        :
6.    Obat-Obatan    :

ANALISA DATA
No    data    Interpretasi
(etiologi)    Masalah
(problem)
    Sign / simptom       
           

Prioritas masalah        :

1.   

Proses Keperawatan        :
Diagnosa keperawatan 1    :

Tujuan                :

Criteria hasil            :

Intervensi meliputi        :
Therapy keperawatan        :
Observasi monitoring        :
Health education        :
Kolaborasi            :



Intervensi    Rasional
   

Proses keperawatan        :
Diagnosa keperawatan 2    :

Tujuan                :

Criteria hasil            :

Intervensi meliputi        :
Therapy keperawatan        :
Observasi monitoring        :
Health education        :
Kolaborasi            :

Intervensi    Rasional
   

Catatan perkembangan keperawatan:

No    Hari,Tanggal, pukul    Dx Keperawatan    Perkembangan Keperawatan    TT
               











   
INDEKS KATS
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari
Nama Klien    :                                                                  tanggal:
Jenis Kelamin    :                Umur:             tahun             TB/BB:             cm/        kg
Agama         :          Suku :             Gol Darah:
Tahun Pendidikan:        SD,        SLTP,        SLTA,        PT
Alamat         :
Skore    Kreteria
A    Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian dan mandi.
B    Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali satu  dari fungsi tersebut.
C    Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D    Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E    Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekemar kecil dan satu fungsi tambahan.
F    Kemandirian dalam semua aktivitas sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, kekemar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G    Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain    Tergantung pada sedikitnya 2 fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai C, D,E atau F




















SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNARE
(SPMSQ)
Penilaian ini untuk mengetahui fungsi  intelektual lansia
Nama Klien    :                                                                  tanggal:
Jenis Kelamin    :                Umur:             tahun             TB/BB:             cm/        kg
Agama         :          Suku :             Gol Darah:
Tahun Pendidikan:        SD,        SLTP,        SLTA,        PT
Alamat         :
Nama Pewancara:
Skore        No    Pertanyaan    Jawaban
+    -           
        1    Tanggal berapa hari ini?   
        2    Hari apa sekarang ini?   
        3    Apa nama tempat ini?   
        4    Berapa nomor  anda?
4.a. Dimana alamat Anda : (tanyakan bila tidak memiliki nomor telepon)   
        5    Berapa umur Anda?   
        6    Kapan anda lahir?   
        7    Siapa presiden Indonesia sekarang?    
        8    Siapa presiden sebelumnya?   
        9    Siapa nama kecil ibu anda?   
        10    Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru semua secara menurun?   
            Jumlah kesalahan total   

Keterangan :
1.    Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
2.    Kesalahan 3-4 Kerusakan Ringan
3.    Kesalahan 5-7 Kerusakan Sedang
4.    Kesalahan 8-10 Kerusakan Berat
Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek mempunyai berpendidikan diatas sekolah menengah atas.
Bila dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam , denagan menggunakan criteria pendidikan yang sama.

MINI – MENTAL  STASE EXAM (MMSE)
Nilai Maksimum    Pasien    Pertanyaan
Orientasi       
5        (tahun) (musim)(Tanggal) (Bualan apa sekarang)?
5        Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah)(kota)(rumah sakit) (lantai)
Regristasi       
3        Nama 3 objek : 1 detik ubtuk mengatakan masing-masing kemudian tanyakan klien ketiga objek setelah anda telah mengatakanya. Beri stu poin untuk jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan:
Perhatian dan Kalkulasi       
5        Seri  7 ‘ s.1 poin untuk setiap kebenaran.  Berhenti  setalah 5 jawaban bergantian eja “kata” kebelakang.
Mengingat       
3        Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan satu poin untuk satu kebenaran.
Bahasa        
9        Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: “tak ada jika, dan atau tetapi” (1 poin)
        Nilai total

Kaji Tingkat Kesadaran sepanjang kontinum :

Composmentis    Apatis        Somnolen        Suporus    Coma
Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan kognitif yang memerlukan penyeldikan lanjut.