Asuhan keperawatan pada anak dengan child abuse

A. DEFINISI
    Henry Kempe dkk. (1962) mendefinisikan “the bettered child syndrome” hanya terbatas pada anak-anak yang mendapat perlakuan salah secara fisik yang ekstrem saja.
    Pada 1963, Delsboro mendefinisikan “child abuse” adalah seorang anak yang mendapat perlakuan badani yang keras, yang dikerjakan sedemikian rupa sehingga menarik perhatian suatu badan dan menghasilkan pelayanan yang melindungi anak tersebut. Malnutrisi, kelaparan dan penyalahgunaan seksual tidak termasuk, kecuali kalau disertai kekerasan badani.
    Fontana, pada tahun 1971 membuat definisi yang lebih luas dari “child abuse”, dimana malnutrisi dan menelantarkan anak sebagai stadium awal dari sindrom perlakuan salah, dan penganiayaan fisik berada pada stadium akhir yang paling berat dari spectrum perlakuan salah oleh orang tuanya/ pengasuhnya.
    Sedangkan seorang ahli sosiologi David Gil (1973), mengatakan bahwa “child abuse” adalah setiap tindakan yang mempengaruhi perkembangan anak, sehingga tidak optimal lagi.
    Dari laporan-laporan hukum di USA, yang dimaksudkan dengan “child abuse” dan “neglect” adalah perlakuan salah terhadap fisik dan emosi anak, menelantarkan pendidikan dan kesehatannya dan juga penyalahgunaan seksual. (Synder et. Al. 1983)
    Sedangkan David Gil 1981 (dikutip dari Lynch MA, 1992) yang dimaksud dengan perlakuan salah terhadap anak adalah termasuk penganiayaan, penelantaran, dan eksploitasi terhadap anak, dimana ini adalah hasil dari perilaku manusia yang keliru terhadap anak.

B. KLASIFIKASI
    Perlakuan salah terhadap anak, dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu:
1.    Dalam kelurga
    Penganiayaan fisik
    Kelalaian/ penelantaran anak
    Penganiayaan emosional
    Penganiayaan seksual
    Sindroma Munchausen
2.    Di luar keluarga
    Dalam institusi atau lembaga
    Di tempat kerja
    Di jalan
    Di medan perang
    Bukan tidak mungkin anak-anak ini mendapat perlakuan salah lebih dari satu macam perlakuan tersebut diatas. Demikian pula, perlakuan salah ini dapat diperoleh dalam keluarga dan diluar keluarga. Misalnya anak yang ditelantarkan dirumah, kemudian menjadi anak gelandangan di jalan-jalan., di tempat baru inipun ada kemungkinan mendapat perlakuan penganiayaan fisik, seksual, dan lain sebagainya.
    Bentuk perlakuan salah tersebut adalah sebagai berikut:
1.    Penganiayaan fisik
Yaitu cedera fisik sebagai akibat hukuman badan di luar batas, kekejaman atau pemberian racun.
2.    Kelalaian
Kelalaian ini selain tidak sengaja, juga akibat dari ketidaktahuan atau kesulitan ekonomi.
Bentuk kelainan ini antara lain yaitu:
a.    Pemeliharaan yang kurang memadai, yang dapat mengakibatkan gagal tumbuh (failure to thrive), anak merasa kehilangan kasih saying, gangguan kejiwaan, keterlambatan perkembangan.
b.    Pengawasan yang kurang, dapat menyebabkan anak mengalami risiko untuk terjadinyatrauma fisik dan jiwa.
c.    Kelalaian dalam mendapatkan pengobatan meliputi: kegagalan merawat anak dengan baik misalnya imunisasi, atau kelalaian dalam mencari pengobatan sehingga memperburuk penyakit anak.
d.    Kelalaian dalam pendidikan meliputikegagalan dalam mendidik anak untuk mampu berinteraksi dengan lingkungannya, gagal menyekolahkannya atau menyuruh anak mencari nafkah untuk keluarga sehingga anak terpaksa putus sekolah.
3.    Penganiayan emosional
Ditandai dengan kecaman kata-kata yang merendahkan anak, atau tidak mengakui sebagai anak. Kejadian ini sering kali berlanjut dengan melalaikan anak, mengisolasikan anak dari lingkungannya/ hubungan sosisialnya, atau menyaklahkan anak secara terus menerus. Penganiayaan seperti ini umumnya selalu diikuti bentuk penganiayaan lain.
4.    Penganiayaan seksual
Mengajak anak untuk melakukan aktivitas seksual yang melanggar norma-nprma sosialyang berlaku di masyarakat, dimana anak tidak memahami/ tidak bersedia. Aktivitas seksual dapat berupa semua bentuk oral genital, genital, anal, atau sodomi. Penganiayaan seksual ini juga termasuk incest yaitu penganiayaan seksual oleh orang yang masih ada hubungan keluarga.
5.    Sindroma Munchausen
Sindroma ini merupakan permintaan pengobatan terhadap penyakit yang dibuat-buat dan pemberian keterangan palsu untuk menyokong tuntutan.

C. FAKTOR-FAKTOR RESIKO
    Menurut Delsboro (dikutip dari Synder, 1983), perlakuan salah terhadap anak adalah sebagai akibat dari pelepasan tujuan hidup orang tua, hubungan orang tua dengan anak tidak lebih dari hubungan biologis saja. Kehidupan orang tua sebagian besar diliputi pelanggaran hukum, penyalahgunaan penghasilan, pengusiran berulang, penggunaan alcohol yang berlebihan, dan keadaan rumah yang menyedihkan. Orang tua seperti ini kelihatannya tidak dapat menolong dirinya sendiri. Mereka menganiaya anaknya seolah-olah sebagai pelampiasan rasa frustasinya, ketidaktanggung jawabannya, ketidakberdayaannya dan sebagainya.Orang tua seperti kasus diatas, lebih sering menganiaya anak yang lebih besar, karena pada umumnya mereka lebih awas terhadap sesuatu perbedaan dengan orang tua mereka, sehingga seolah-olah anak tersebut melawan orang tuanya. Anak yang dianiaya tersebut tampak oleh si penganiaya sebagai saingan atau penghalang yang harus dihancurkan atau paling tidak harus disakiti.
    Menurut Bittner pada bayi premature, perwatannya lebih sulit, menangis lebih sering dan sering membuat orang tua frustasi, sehingga mempunyai resiko lebih banyak untuk mendapatkan perlakuan salah dari orang tuanya. Tetapi menurut penelitian, Leventhal (1984) mendapatkan bahwa tidak ada hubungannya antara prematuritas dengan perlakuan salah, dan dikatakan bahwa terdapat hubungan antara umur ibu pada waktu pertama kali melahirkan dengan perlakuan salah terhadap anak. Disebutkan bahwa ibu yang umurnya belasan tahun lebih agresif terhadap anaknya dan lebih banyak mengalami kesulitan dalam merawat dan mendidik anaknya.























1. Nilai/ norma yang ada di masyarakat
2. Hubungan antar manusia
3. Kemajuan jaman: pendidikan, hiburan,      olah raga, kesehatan, hukum, dsb.





1. Fisik berbeda.        1. Kemiskinan, pengangguran,    1. Rendah diri   
    (missal cacat)            mobilitas, isolasi, peruma-        2. Waktu kecilnya
2. Mental berbeda            han, tidak memadai,dll.            Mendapat perla-
    (missal: retardasi)        2. Hubungan orang tua-anak,            kuan salah.
3. Temperamen berbeda        stress perinatal, anak yang        3. Depresi
    (missal: sukar)            tidak diharapkan, prema-        4. Harapan pada
4. Tingkah laku berbeda        turitas, dll.                    Anak yang tidak
    (missal: rehiperaktif)    3. Perceraian, dll.                Realistic.
5. Anak angkat/ tiri, dll.                        5. Kelainan karakter/
                                        gangguan jiwa, dll.
                               



-    disiplin
-    konflik keluarga/ pertengkaran
-    masalah lingkungan yang mendadak





-    Penganiayaan
-    Ketidakmampuan merawat
-    Peracunan
-    Teror mental

D. ETIOLOGI
    Perlakuan salah terhadap anak bersifat multidimensional, tetapi ada tiga factor penting yang berperan dalam terjadinya perlakuan salah pada anak, yaitu:
a.   Karakteristik orang tua dan keluarga
    Faktor-faktor yang banyak terjadi dalam keluarga dengan child abuse antara lain:
    Para orang tua juga penderita perlakuan salah pada masa kanak-kanak
    Orang tua yang agresif dan impulsive
    Keluarga hanya dengan satu orang tua
    Orang tua yang dipaksa menikah sat belasa tahun sebelum siap secara emosional dan ekonomi
    Tidak mempunyai pekerjaan
    Jumlah anak yang banyak
    Adanya konflik dengan hukum
    Ketergantungan obat, alcohol. Atau sakit jiwa
    Kondisi lingkungan yang terlalu padat
    Keluarga yang baru pindah ke suatu tempat yang baru dan tidak mendapat dukungan dari sanak keluarga serta kawan-kawan.
b.   Karakteristik anak yang mengalami perlakuan salah
    Beberapa factor yangberesiko tinggi untuk perlakuan salah adalah:
    Anak yang tidak diinginkan
    Anak yang lahir premature, terutama yang mengalami komplikasi neonatal, berakibat adanya keterikatan bayi dan orang tua yang membutuhkan perawatan yang berkepanjangan
    Anak dengan retardasi mental, orang tua merasa malu
    Anak dengan malformasi, anak mungkin ditolak
    Anak dengan kelainan tingkah laku mseperti hiperaktif mungkin terlihay nakal
    Anak normal, tetapi diasuh oleh pengasuh karena orang tua bekerja
c.   Beban dari lingkungan: Linkungn hidup dapat meningkatkan beban terhadap perawatan anak.
    Penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa penyiksaan anak dilakuakan oleh orang tua dari banyak etnis, letak geografis, agama, tingkat pendidikan, pekerjaan dan social ekonomi. Kelompok masyarakat yang hidup dalam kemiskinan meningkatkan laporan penyiksaan fisik terhadap anak-anak.
Hal ini mungkin disebabkan karena:
    Peningkatan krisis di tempat tinggal mereka (contoh: tidak bekerja atau hidup yang berdesakan)
    Askes yang terbatas ke pusat ekonomi dan social saat masa-masa krisis
    Peningkatan jumlah kekerasan di tempat tinggal mereka
    Hubungan antara kemiskinan dengan factor resiko seperti remaja dan orang tua tunggal (single parent).
   
    Salah satu kepustakaan lain menyebutkan ada beberapa factor yang berhubungan dengan kekerasan di keluarga, factor-faktor itu antara lain:
a.   Lingkungan kekerasan (The Cycle of Violence)
    Salah satu hasil dari penelitian yang konsisten menyebutkan bahwa individu yang mempunyai pengalaman disiksa atau mengalami kekerasan semasa kecilnya akan tumbuh menjadi seorang yang mempunyai kecenderungan untuk melakukan hal yang pernah dilakukan terhadap dirinya pada orang lain, tentunya dalam hal ini adalah anak-anak.
b.   Status social ekonomi
    Walaupun para penyelidik masalah penyiksaan anak mendapatkan tidak adanya hubungan antara status social ekonomi dengan tindak penyiksaan, namun beberapa artikel menyebutkan adanya prevalensi yang tinggi di antara mereka yang berstatus ekonomi rendah.
c.   Stress
    Penyelidikan di suatu wilayah domestic di Amerika menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara kekerasan dalam rumah tangga dengan stress di antara anggota keluarga. Beberapa hal yang dapat meningkatkan tekanan dalam rumah tangga adalah:
    Kepala rumah tangga yang tidak bekerja
    Kesulitan keuangan
    Kehamilan (hubungan dengan kekerasan pada istri)
    Orang tua tunggal
    Kehilangan pekerjaan
    Kematian saudara sekandung dari anak
    Mempunyai anak yang mempunyai kelainan mental

    Laporan menyebutkan bahwa lebih dari 90% dari orang tua yang melakukan penyiksaan terhadap anaknya adalah seorang psikotik atau mempunyai kepribadian criminal. Hal lain adalah bahwa mereka biasanya orang yang kesepian, tidak bahagia, pemarah, muda dan orang tua single yang tidak merencanakan kehamilannya. Orang tua ini juga biasanya tidak mempunyai pengetahuan yang cukup tentang tumbuh kembang anak dan mempunyai harapan yang tidak realistis terhadap perilaku anak-anak. Anak yang mengalami keterbelakangan mental mempunyai resiko lebih tinggi untuk mengalami penyiksaan dan penelantaran. Orang tuanya melukai mereka dalam keadaan marah akibat tindak-tanduk mereka yang berhubungan dengan keterbelakangan yang mereka milki.
    Penyiksaan secara fisik kepada anak-anak terjadi pada orang tua yang mempunyai resiko tinggi yang berhadapan dengan anak-anak yamg jugamempunyai resiko tinggi untuk mengalami penyiksaan. Anak-anak yang mempunyai resiko tinggi antara lain adalah bayi premature, bayi dengan penyakit kronik dan anak-anak dengan kelainan tingkah laku. Perilaku normal dari anak-anak seperti menangis dan mengompol dapat menyebabkan orang tua lepas control dan akhirnya dapat melukai anaknya.

E. MANIFESTASI KLINIK
    Anak-anak yang menjadi korban child abuse rata-rata perkembangan psikologis mengalami gangguan. Mereka terlihat murung, tertutup, jarang beradaptasi dan bersosialisasi, kurang konsentrasi, dan prestasi akademik menurun (Hefler, 1976). Studi lain menemukan bahwa anak-anak di bawah usia 25 bulan yang menjadi korban child abuse, skor perkembangan kognitifnya lemah. Hal ini ditandai oleh empat perbedaan perilaku dan perkembangan anak, yakni perbuatan kognitif, penyesuaian fungsi-fungsi di sekolah, perilaku di ruang kelas, dan perilaku di rumah (Mackner, 1997).

F. PENATALAKSANAAN
    Karena perlakuan yang salah ini sebagai akibat dari sebab yang kompleks, maka perlu penanganantim multidisiplin yang terdiri dri dokter anak, psikiater, psikolog, pekerja social, ahli hukum, pendidik, dll.
    Dibawah ini cara penanganan perlakuan salah terhadap anak menurut Newberger(dikutip dari Snyder, 1983), yang terdiri dari 3 aspek pokok yang harus diperhatikan, yaitu:
1. Tahap-tahap dalam mengelola perlakuan salah pada anak
2. Pertimbangan utama
3. Intervensi untuk melindungi anak dan menolong keluarga

Tahap-tahap    Pertimbangan utama    Intervensi
I. Diagnostik
    Anamnesis
    Pemeriksaan fisik
    X-foto tulang
    Pemeriksan laboratorium
    Konsultasi untuk evaluasi dinamika keluarga dan tumbuh kembang anak   
    Apakah kelainan  fisik yang ditemukan sesuai dengan anamnesis?
    Apakah anak suspek child abuse/ neglect?
    Apa ada perlindungan hukum terhadap child abuse?
    Apakah rumah cukup aman?
    Apakah anak dalam bahaya?
    Apa saja yang diperlukan untuk membuat agar rumahnya cukup aman untuk anak setelah kembali?   
    Pemeriksaan medis lebih teliti
    Beritahu orang tua tentang kecurigaan kita dan tanggung jawab dokter terhadap anak
    Membuat laporan untuk badan yang berwenang
    Evaluasi secara teratur di poliklinik
    Rawat anak di RS untuk pencegahan dan evaluasi lebih lanjut
    Rencanakan pertemuan multidisiplin untuk membust rencana
II. Program rehabilitasi
    Kebutuhan akan kesehatan
    Kebutuhan fisik, social dan lingkungan   
Apa sumber-sumber yang dapat memenuhi kebutuhan anak dan keluarga   
Rencanakan perawatan kesehatan dan pengobatan yang sesuai untuk anak tersebut
III. Follow-up (pemantauan)
    Perawtan kesehatan
    Pekerjaan social
    Dan lain-lain pelayanan yang sesuai   
Siapa yang akan memonitor kesehatan dan pelayanan di masyarakat kepada anak dan keluarganya   
Mengadakan koordinasi dan integrasi dengan sumber-sumber yang menolong anak dan keluarganya

    Menurut Snyder, 7 aspek yang harus diperhatikan pada pengelolaan perlakuan salah pada anak, adalah sebagai berikut:
1.    Sekali diagnosis perlakuan salah terhadap anak ditegakan, tarutama pada anak umur kurang dari setahun, adalah resiko tinggi untuk mendapat perlakuan salah yang berulang-ulang.
2.    Pada anak yang mendapat perlakuan salah yang kesekian lainnya, maka sebaiknya orang tuanya yang dikonsultasikan ke psikiater.
3.    Jarang sekali ada maksud menemukan siapa sesungguhnya orang yang memperlakukan anak tersebut dan kapan perlakuan tersebut dilakukan secara intensif. Sesungguhnya dengan melihat gejala itu sendiri, sudah harus membuka pintu untuk menolong dan merencanakan pelayanan yang menyeluruh pada anak dan keluarganya.
4.    Apabila ada kemungkinan anak dalam resiko besar, sebaiknya anakdirawat di RS sekaligus untuk memungkinkan penyelidikan multidisiplin.
5.    Perlindungan terhadap anak harus menjadi tujuan pokok dari intervensi. Tetapi perlindungan tersebut harus sejalan dengan rencana pelayanan dalam pembinaan keluarganya.
6.    Perlu follow-up multidisiplin dan kontak yang sering oleh semua yang terlibat dalam pelayanan kepada anak. Hal ini diperlukan agar tercapai perkembangan anak yang sehat.
7.    Diperlukan pekerja-pekerja social yang terdidik, terampil, dan mampu bekerja sama dengan badan-badan lain, gunma mencegah perlakuan salah terhadap anak dan menolong keluarganya dari masalah-masalah yang dihadapi.
   
    Disamping itu diperlukan adanya undang-undang yang melindungi hak-hak anak, yang benar-benar dilaksanakan.

G. PROGNOSIS ATAU KOMPLIKASI
    Dengan pengobatan dan perawatan secara intensif, 80-90% keluarga yang terlibat dalam penganiayaan serta pengabaian anak dapat direhabilitasi, sehingga mampu memberikan perawatan yang mencukupi bagi anak mereka. Tetapi, sekitar 10-15% dari yang dapat distabilisasi, masih membutuhkan pelayanan yang berkelanjutan sampai anaknya cukup dewasa. Namun demikian, 2-3% kasus hak orang tua untuk mengasuh anaknya harus diputuskan dan ditempatkan dipanti asuhan.
    Intervensi perlu dan harus diputuskan segera, yaitu sewaktu anak akan dipulangkan ke rumah. Karena, ternyata tanpa intervensi, sebanyak 5% anak dipulangkan akan terbunuh dan 25% di antaranya akan mengalami penganiayaan yang lebih berat kembali.
    Anak yang berulang kali mengalami jejas pada susunan saraf pusatnya, dapat mengalami:
    Keterlambatan dan keterbelakangan mental
    Kejang-kejang
    Hidrosefalus
    Ataksia
    Selanjutnya, keluarga-keluarga yang tidak mendapat pengobatan serta perawatan yang memadai cenderung akan menghasilkan anak remaja yang nakal dan menjadi penganiaya anak sendiri pada generasi berikutnya.
    Anak yang telah mengalami penganiayaan seksual dapat menyebabkan perubahan tingkah laku dan emosi anak,antara lain:
    Depresi
    Percobaan bunuh diri
    Gangguan stress post traumatic
    Gangguan makan
    Seorang anak laki-laki korban penganiayaan seksual pada masa anak-anak akan meningkat resikonya menjadi pelaku penganiayaan seksual di kemudian hari.
    Wanita yang secara fisik mengalami kekerasan pada masa anak-anak akan dua kali lebih tinggi rentan atas penyakit atau gejala kegagaklan untuk makan. Demikian hasil penelitian yang dilakukan oleh Dr Bernard L Harlow dari Harvard University School atas 732 wanita berusia 36-44 tahun. Para wanita yang dijadikan obyek penelitian Dr Bernard L Harlow iyu mengakui bahwa semasa kecil merka mengalami perlakuan kasar. Sebuah dmpak yang membuat para wanita itu ketika beranjak dewasa mengalami masalah dengan mengkonsumsi makanan. Namun dampak yang paling besar dialami adalah akibat perlakuan keras dan pelecehan seksual saat mereka masih gadis.   
    Hasil penelitian Dr Bernard itu dipublikasikan dalam The Medical Journal Epidemiology. Kekerasan pada masa kecil memang sudah lama menjdi salah satu factor penyebab timbulnya gejala atau penyakit sulit makan sepert anorexia dan bulimia. Gejala bulimia ini pernah dialami oleh mendiang Putri Wales, Putri Diana yang stress dengan perlakuan yang diterimanya. Akibatnya ia mengkonsumsi makanan secara berlebihan. Dr Bernard dan tim dari Harvard School melakukan survey atas sejumlah wanita dengan pertanyaan apakah mereka pernah mengalami perlakuan kejam atau pelecehan seksual semasa mereka masih kanak-kanak. Perlakuan kasar termasuk dengan perbuatan tidak pada tempatnya oleh para anggota keluarganya. Gejala anorexia dan bulimia hamper terjadi pada semu responden wanita dimana 102 wanita mengalami gejala yang jelas sementara 49 wanita lainnya harus melakukan konsultasi dengan okter mengenai gejala yang meraka alami. Seorang gadis akan mengalami gejala anorexia atau bulimia dua kali lebih besar jika kepadanya pernah mengalami perlakuan keras semasa kecil. Malah resiko itu akan naik tiga hingga empat kali pada wanita yang mengaklami kekerasan fisik dan seksual sekaligus. Secara umum, Dr Bernard memberikan kesimpulan bahwa para wanita yang mengalami kekerasan pada waktu kecil memerlukan konsultasi dengan seorang dokter untuk mendapatkan upaya penyembuhan dan pencegahan dari anorexia dan bulimia.

H. PENCEGAHAN
     Konversi Magna Carta atau Bill of Rights for Children mencakup banyak ketentuan untuk proteksi dan hak-hak anak sebagai berikut:
1.    Hak kelangsungan hidup dan berkembang.
2.    Hak yang menyangkut nama, kebangsaan dan identitas.
3.    Proteksi anak terhadap eksploitasi seluruh bentuk kekerasan fisik, mental dan pengabaian (maltreatment).
4.    Hak untuk mendapat pendidikan.
5.    Proteksi anak dari semua bentuk perlakuan salah akibat proses adopsi.
6.    Proteksi dari diskriminasi berdasarkan jenis kelamin.
7.    Hak untuk berpartisipasi.

    Lembaga anak Indonesia menetapkan pendekatan pada penganiayaan dan pengabaian anak atas dasar:
1.    Sasaran jangka pendek dan jangka panjang.
2.    Tujuan dan target yang akan dicapai.
3.    Keterlibatan dokter anak, ahli hukum, pendidik, dan lain-lain.
4.    Perluasan hukum dan pendidikan pada kesejahteraan anak.
5.    Indikator yang dipakai dalam mengevaluasi.
6.    Meningkatkan persiapan dan aktivitas yang dibutuhkan.
7.    Tersedianya fasilitas dan informasi.

    Peran tenaga kesehatan paling penting adalah dalam upaya pencegahan perlakuan salah pada anak, yaitu:
1.    mengedintifikasi orang tua resiko tinggi yang tidak mampu mencintai, merawat, memelihara, ataupun membesarkan keturunanny dengan memadai.
2.    penganiayaan dan pengabaian berat dapat dicegah kalau keluarga tersebut mendapat sebuah bentuk perawatan dan pemeliharaan yang mencakup:
    kursus perawatan antenatal
    persalinan
    rawat gabung
    kontak orang tua dengan bayi premature
    Kunjungan dokter dan perawat kesehatan masyarakat yang lebih sering, dan
    Petunjuk yang terus menerus dari masing-masing disiplin ilmu
    Pada pertemuan internasional Jenewa (29-31 maret 1999), WHO memfokuskan kebutuhan tindakan pencegahan yang efektif dan meningkatkan kesadaran dalam menurunkan beban kesehatan masyarakat akibat perlakuan salah pada anak.













ASUHAN KEPERAWATAN
PADA CHILD ABUSE

A. PENGKAJIAN
RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.   Riwayat penyakit
a.    Riwayat keluarga dari penganiayan anak yang lalu.
b.    Kecelakaan yang berulang-ulang, dengan fraktur/ memar/ jaringan yang berbeda waktu sembuhnya.
c.    Orang tua yang lambat mencari pertolongan medis.
d.    Orang tua yang mengaku  tidak mengetahui bagaimana jejas tersebut terjadi.
e.    Riwayat kecelakaan dari orang tua berbeda atau berubah-ubah pada anamnesis.
f.    Keterangan yang tidak sesuai dengan penyebab jejas yang tampak atau stadium pekembangan anak.
g.    Orang tua yang mengabaikan jejas utama dan hanya membicarakan masalah kecil yang terus-menerus.
h.    Orang tua berpindah dari satu dokter ke dokter yang lain sampai satu saat akhirnya bercerita bahwa ada sesuatu yang salah dengan anak mereka.
i.    Penyakit anak yang tidak jelas penyebabnya.
j.    Anak yang gagal tumbuh tanpa alas an yang jelas.
k.    Ana wanita yang tiba-tiba berubah tingkah lakunya, menyendiri atau sangat takut dengan orang asing, harus diwaspadai adanya penganiayaan seksual.
l.    Pada anak yang lebih tua, mungkin dapat menceritakan tentang jejasnya, tetapi kemudian mengubah uraiannya karena rasa takut akan pembalasan atau untuk mencegah pembalasan orang tua.
2.   Penganiayaan fisik
    Tanda patognomonik akibat penganiayaan anak dapat berupa:
a.    Luka memar, terutama di wjah, bibir, mulut, telinga, kepala, atau punggung.
b.    Luka baker yang patognomonik dan sering terjadi: rokok, pencelupan kaki-tangan dalam air panas, atau luka baker berbentuk lingkaran pada bokong.
c.    Luka baker akibat alat listrik seperti oven atau setrika.
d.    Trauma kepala, seperti fraktur tengkirak, trauma intracranial, perdarahan retina, dan fraktur tulang panjang yang multiple dengan tingkat penyembuhan yang berbeda.
e.    Trauma abdomen dan toraks lebih jarang dibanding trauma kepala dan tulang pada penganiayaan anak. Penganiayaan fisik lebih dominan pada anak diatas usia 2 tahun.
3.    Pengabaian
    Pengabaian Non organic failure to thrive, yaitu suatu kondisi yang mengakibatkan kegagalan mengikuti pola pertumbuhan dan perkembangan anak yang seharusnya, tetapi respons baik terhadap pemenuhan makanan dan kebutuhan emosi anak.
    Pengabaian medis, yaitu tidak mendapat pengobatan yang memadai pada anak penderita penyakit kronik, tidak mendapat imunisasi dan perawatan kesehatan lainnya. Kegagalan yang disengaja oleh orang tua juga mencakup kelalaian merawat kesehatan gigi dan mulut anak sehingga mengalami kerusakan gigi.
4.    Penganiayaan seksual
    Tanda dan gejala dari penganiayaan seksual terdiri dari:
    Nyeri vagina, anus, dan penis serta adanya perdarahan atau secret di vagina.
    Disuria kronik, enuresis, konstipasi atau encopresis.
    Pubertas premature pada wanita.
    Tingkah laku yang spesifik: melakukan aktifitas fisik dengan teman sebaya, binatang, atau obyek tertentu. Tidak sesuai dengan pengetahuan seksual dengan umur anak serta tingkah laku yang menggairahkan.
    Tingkah laku yang tidak spesifik: percobaan bunuh diri, perasaan takut pada orang dewasa, mimpi buruk, gangguan tidur, menarik diri, rendah diri, dapresi, gangguan stress post-traumatik, prostitusi, gangguan makan, dan sebagainya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.    Laboratorium
    Jika dijumpai luka memar, peril dilakukan skrining perdarahan. Pada penganiayaan seksual, dilakukan pemeriksaan:
    Swab untuk analisa asam fosfatase, spermatozoa dalam 72 jam setelah penganiayaan seksual.
    Kultur specimen dari oral, anal dan vaginal untuk gonokokus.
    Tes untuk sifilis, HIV dan hepatitis B.
    Analisa rambut pubis.
b.    Radiologi
    Ada dua peranan radiology dalam menegakan diagnosis perlakuan salah pada anak, yaitu antuk:
    Identifikasi focus dari jejas.
    Dokumentasi.

    Pemeriksaan radiologi pada anak dibawah usia dua tahun sebaiknya dilakukan untuk meneliti tulang, sedangkan pada anak di atas 4 -5 tahun hanya perlu dilakukan bila ada raasa nyeri tulang, keterbatasan dalam pergerakan pada saat pemeriksaan fisik. Ultrasonografi (USG) digunakan untuk mendiagnosis adanya lesi visceral. CT scan lebih sensitive dan spesifik untuk lesi serebral akut dan kronik, hanya diindikasikan pada penganiayaan anak atau seorang bayi yang mengalami trauma kepala yang berat.
    MRI (Magnetic Resonance Imaging) lebih sensitive pada lesi yang subakut.
Pemeriksaan kolposkopi untuk mengevaluasi anak yang mengalami penganiayaan seksual.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.   Resiko cedera b.d kekerasan fisik
2.   Resiko trauma b.d kekerasan fisik
3.   Ketakutan b.d kondisi fisik/ social
4.   Cemas b.d perlakuan salah yang berulang-ulang, ketidakseimbangan dan potensial     kehilangan orang tua
5.   Resiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/ anak/ bayi b.d perilaku     kekerasan
6.   Resiko keterlambatan perkembangan b.d perilaku kekerasan
7.   Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan kurang

C. INTERVENSI
Dx 1 Resiko cedera b.d fisik (kekerasan orang tua)
    NOC : Pengendalian Resiko
    Pantau factor resiko pribadi dan lingkungan
    Mengembangkan dan mengikuti strategi pengendalian resiko
    Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
    Menghindari cedera fisik
    Mengenali resiko dan memantau kekerasan
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
    NIC : Manajemen lingkungan: Keselamatan
    Monitor lingkungan untuk perubahan fisik
    Identifikasi keselamatan yang dibutuhkan pasien, fungsi kognitif dan level fisik
    Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
    Gunakan alat-alat pelindung untuk mobilitas fisik yang sakit
    Catat agen-agen berwenang untuk melindungi lingkungan



Dx 2 Resiko trauma b.d kekerasan fisik
    NOC : Pengendalian resiko
    Memantau lingkungan dan factor resiko perilaku pribadi
    Mengikuti strtegi pengendalian resiko yang terpilih
    Memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko
    Berpartisipasi dalam penapisan untuk mengidentifikasi resiko
    Menggunakan system dukungan pribadi dan sumber-sumber komunitas untuk mengendalikan resiko
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
NIC : Pengendalian resiko
    Memantau lingkungan dan factor resiko perilaku pribadi
    Mengikuti strtegi pengendalian resiko yang terpilih
    Memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko
    Berpartisipasi dalam penapisan untuk mengidentifikasi resiko
    Menggunakan system dukungan pribadi dan sumber-sumber komunitas untuk mengendalikan resiko

Dx 3 Ketakutan b.d kondisi fisik/ lingkungan
    NOC : Kontrol ketakutan
    Mencari informasi untuk menurunkan ketakutan
    Menghindari sumber ketakutan bila mungkin
    Mengendalikan respon ketakutan
    Mempertahankan penampilan peran dan hubungan social
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
    NIC 1 : Pengurangan ansietas
    Sering berikan penguatan positif bila pasien mendemonstrasikan perilaku yang dapat menurunkan/ mengurangi takut
    Tetap bersama pasien selama dalam situasi baru
    Gendong atau ayun-ayun anak
    Sering berikan penguatan verbal/ non verbal yang dapat membantu menurunkan ketakutan pasien
    NIC 2 : Peningkatan koping
    Gunakan pendekatan yang tenang, meyakinkan
    Bantu pasien dalam membangun pemikiran yang objektif terhadap suatu peristiwa
    Tidak membuat keputusan pada saat pasien berada dalam stress berat
    Dukung untuk menyatakan perasaan, persepsi, dan ketakutan secara verbal
    Kurangi stimulasi dalam lingkungan yang dapat disalah interpretasikan sebagai ancaman

Dx 4 Cemas b.d perlakuan salah yang berulang-ulang, ketidakberdayaan dan potensi kehilangan orang tua
    NOC : Kontrol cemas
    Monitor intensitas kecemasan
    Menyingkirkan tanda kecemasan
    Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas
    Mencari informasi untuk menurunkan cemas
    Menggunakan strategi koping efektif
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
    NIC : Penurunan kecemasan
    Tenangkan klien
    Berusaha memahami keadan klien
    Temani psien untuk mendukung keamanan dan menurunkn rasa takut
    Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan cemas
    Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri dengan cara yang tepat
    Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan

Dx 5 Resiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/ anak/ bayi b.d perilaku kekerasan
    NOC : Parenting
    Menyediakan kebutuhan fisik anak
    Merangsang perkembangan kognitif
    Merngsang perkembangan emosi
    Merangsang perkembangan spiritual
    Menggunakan masyarakat dan sumber lain yang tepat
    Gunakan interaksi yang tepat untuk perkembangan emosi anak
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
NIC : Anticipatory guidance
    Kaji pasien untuk mengidentifikasi perkembangan dan krisis situasional selanjutnya dan efek dari krisis yang ada pada kehidupan individu dan keluarga
    Instruksikan tentang perkembangan dan perilaku yang tepat
    Sediakan informasi yang realistic yang berhubungan dengan perilaku pasien
    Tentukan kebiasaan pasien dalam mengatasi masalah
    Bantu pasien dalam menemukan bagaimana menyelesaikan masalah
    Bantu pasien beradaptasi dalam mengantisipasi perubahan peraturan

Dx 6 Resiko keterlambatan
    NOC : Abusive behavior self control
    Hindari perilaku kekerasan emosi
    Hindari perilaku kekerasan fisik
    Hindari perilaku kekerasan seksual
    Gunakan alternatif mekanisme koping untuk mengurangi stress
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
NIC : Familly therapy
    Tentukan terapi dengan keluarga
    Rencanakan strategiterminasi dan evaluasi
    Tentukan ketidakmampuan spesifik dalam harapan peran
    Gunakan komunikasi dalam berhubungan dengan keluarga
    Berikan penghargaan yang positif pada keluarga

Dx 7 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan kurang
    NOC : Nutritionl status: Nutrient intake
    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
    Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
    Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
    Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
    Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Keterangan skala:
1 : tidak pernah dilakukan
2 : jarang dilakukan
3 : kadang dilakukan
4 : sering dilakukan
5 : selalu dilakukan
NIC : Nutritional management
    Kaji adanya alergi makanan
    Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
    Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
    Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
    Ajarkan bagaimana membuat catatan makanan harian
    Monitor jumklah nutrisi dan kandungan kalori
    Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
    Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan













D. EVALUASI
                                              Skala
Dx 1 Resiko cedera b.d fisik (kekerasan orang tua)
    NOC : Pengendalian Resiko
    Pantau factor resiko pribadi dan lingkungan             5   
    Mengembangkan dan mengikuti strategi pengendalian resiko    5
    Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko            5
    Menghindari cedera fisik                        5
    Mengenali resiko dan memantau kekerasan                5

Dx 2 Resiko trauma b.d kekerasan fisik
    NOC : Pengendalian resiko
    Memantau lingkungan dan factor resiko perilaku pribadi        5
    Mengikuti strtegi pengendalian resiko yang terpilih            5
    Memodifikasi gaya hidup untuk menurunkan resiko            5
    Berpartisipasi dalam penapisan untuk mengidentifikasi resiko    5
    Menggunakan system dukungan pribadi dan sumber-sumber       komunitas untuk mengendalikan resiko                5

Dx 3 Ketakutan b.d kondisi fisik/ lingkungan
    NOC : Kontrol ketakutan
    Mencari informasi untuk menurunkan ketakutan             5
    Menghindari sumber ketakutan bila mungkin            5
    Mengendalikan respon ketakutan                     5
    Mempertahankan penampilan peran dan hubungan social        5

Dx 4 Cemas b.d perlakuan salah yang berulang-ulang, ketidakberdayaan                 dan potensi kehilangan orang tua
    NOC : Kontrol cemas
    Monitor intensitas kecemasan                     5
    Menyingkirkan tanda kecemasan                    5
    Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas            5
    Mencari informasi untuk menurunkan cemas                5
    Menggunakan strategi koping efektif

Dx 5 Resiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/ anak/ bayi b.d perilaku kekerasan
    NOC : Parenting
    Menyediakan kebutuhan fisik anak                    5
    Merangsang perkembangan kognitif                    5
    Merngsang perkembangan emosi                    5
    Merangsang perkembangan spiritual                    5
    Menggunakan masyarakat dan sumber lain yang tepat        5
    Gunakan interaksi yang tepat untuk perkembangan emosi anak    5

Dx 6 Resiko keterlambatan
    NOC : Abusive behavior self control
    Hindari perilaku kekerasan emosi                    5
    Hindari perilaku kekerasan fisik                    5
    Hindari perilaku kekerasan seksual                     5
    Gunakan alternatif mekanisme koping untuk mengurangi stress    5

Dx 7 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inakemakanan kurang
    NOC : Nutritionl status: Nutrient intake
    Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan         5
    Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan            5
    Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi                5
    Tidak ada tanda-tanda malnutrisi                    5
    Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan        5
    Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti            5


DAFTAR PUSTAKA

Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang Anak. Jakarta: EGC
http: // www.who. child abuse. htm
Beherman RE, dkk. Essentials of Pediatrics. Edisi ke 2. Philadelphia: Sanders
http: // www. kekerasan-anak
http:// www. tempo. co. id/ child abuse. htm